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2018年6月26日凌晨1时50分左右,位于宁夏宁东能源化工基地煤化工园区的中石化长城能源化工(宁夏)有限公司,发生了一起机械伤害生产安全事故,导致1人死亡。 为查明事故原因,吸取教训,追究责任,提出防范措施,根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院493号令)等有关法律法规规定,经宁东管委会研究决定,成立了由宁东管委会安监局副局长杨克峰任组长,管委会安监局、管委会监察室、自治区总工会、银川市公安局宁东公安分局及有关专家组成的事故调查组,并邀请灵武市人民检察院派员参加,对该起事故进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、事实材料分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故中暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下 一、相关单位及事故项目基本情况 (一)中石化长城能源化工(宁夏)有限公司 中石化长城能源化工(宁夏)有限公司(社会信用代码号916400005541616821)是中国石化长城能化持有95股权、国电英力特集团持有5股权共同出资建设的大型国有控股企业。该公司位于宁东能源化工基地C区,距银川市52公里,规划占地8.33平方公里,注册资本51.3亿元。现设11个职能部门、9个专业中心(含消防大队)、8个运行部、2个在建煤矿,现有员工2083人。主要经营化工、电力、热力、水泥及水泥制品的生产与销售,煤炭开发、运输、销售及上下游相关产业开发经营等业务。 该公司主要生产装置包括2330MW发电机组,50万吨/年甲醇、75万吨/年电石、23万吨/年乙炔、45万吨/年醋酸乙烯、10万吨/年聚乙烯醇、30万吨/年醋酸、20万吨/年1,4-丁二醇、10万吨/年THF、9.2万吨/年PTMEG、100万吨/年水泥和配套公用工程等,还有两个总产能300万吨/年的煤矿。 (二)中国电建集团山东电力建设第一工程有限公司该公司始于1952年,前身为电力部上海基建局第二十二工程处,正式成立于1956年,是世界500强中国电建集团骨干成员企业,法定代表人为王守民。拥有电力工程总承包特级、火电设备安装专业承包壹级、高耸构筑物专业承包壹级、房屋建筑工程施工总承包壹级、电站调试甲级、起重设备设计制造A级等20余项资质,具备对外承包工程和进出口经营资格,持有ASME组织A、PP、U证及NBR资格证,是中国建筑企业信誉AAA级单位和全国守合同重信用企业。 该公司自2018年5月1日起,承揽中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电运行部发电机组及锅炉、汽机、化水、除灰、脱硫脱硝系统的动、静、电仪等设备维护维修业务,配置人数87人,管理人员7人。 (三)宁夏中能博汇电力科技有限公司该公司成立于2007年12月,注册资本为500万元人民币,法定代表人为翟勇盛,办公地址位于宁夏银川市金凤区万达中心B座401室。公司办公面积 616.97㎡,公司现有人员2000人,下设保洁部(含11个项目部),技术与业务部(含技术部、业务采购部、工程部、售后服务部、人力资源部 、综合管理部、工会 、财务部、法务部等多个职能部门,经营项目涉及电厂产品设备的销售、安装、运行、维修及维护;节能技术及信息咨询;保洁、消防服务;劳务派遣及劳务分包;餐厅、酒店的服务管理;空调的销售及售后服务;环网柜制作等。 该公司于2013年6月至2015年8月,向中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电运行部提供辅网专业劳务派遣业务。自2015年9月至今,以合同形式承揽热电运行部除灰、脱硫、输煤承运业务,本期合同(热电运行部除灰、输煤、脱硫承运业务外包合同)于2017年12月19日签订,合同期限2018年1月1日-2019年12月31日。合同定员88人,管理人员6人。 (四)山东喧丰电力工程建设有限公司该公司成立于2013年3月11日,注册资本1200万元,法定代表人为孙晓鹏,现有员工115人,具有水暖电劳务作业分包资质和承装承修四级资质,主要承担火力、风力发电厂设备运行维护及机组维修业务。该公司为山东电力建设第一工程有限公司的劳务分包单位,负责为其提供特定专业的劳务用工,事故死亡人员王学宝即为该公司输送到山东电力建设第一工程有限公司的劳务人员。 上述四家公司中,宁夏中能博汇电力科技有限公司是中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电系统的运行维保单位是,山东电力建设第一工程有限公司是中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电系统的检维修维保单位是,宁夏中能博汇电力科技有限公司和山东电力建设第一工程有限公司之间无合同关系,山东喧丰电力工程有限公司只是山东电力建设第一工程有限公司的劳务分包单位,与其他几家单位之间无合同关系。 (五)中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电运行部热电运行部现有职工191人,管理人员46人,装置包括2330MW机组热电联产机组、2260t/h空分锅炉及其除灰脱硫等辅助设施、凝液精制站、化水、301A/301D变电站、330KV特蒋I、Ⅱ线、输煤系统包括厂外输煤系统。 热电项目于2011年5月27日完成安全预评价备案;2012年3月6日,国家发展和改革委员会核准批复;2015年3月10日,项目安全设施竣工验收评价报告完成备案。两台机组分别于2013年6月27日和2013年12月30日完成168小时投产前试运。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 (一)事故经过。2018年6月26日0042,热电运行部脱硫滤布脱水机B真空皮带跑偏,导致脱水机连锁跳停,DCS报警。0045热电运行部脱硫值班员张(中能博汇)汇报主值张智(中能博汇),并电话联系山东电建值班人员王帅进行检查。值班人员王帅安排检修人员王学宝和谢银木到现场查看,张波接主值张智通知后,现场确认A真空皮带机具备启动条件,联系控制室启动A真空皮带机脱水,并确认正常,然后检查A皮带机石膏脱水正常,此时检修人员王学宝在皮带机尾部。 0059左右王学宝现场启动了B真空皮带机,0101左右B真空皮带机停止运行,之后王学宝到脱硫控制室告知B真空皮带脱水机跑偏是热工专业问题所导致。张波随即联系山东电建热工专业值班人员李刚到现场检查确认。热控人员李刚到现场确认后告知王学宝无问题。0148王学宝让谢银木首先翻越皮带的防护栏杆,站在真空皮带机滤布上采取踩踏方式校正滤布,0149王学宝现场启动B真空皮带脱水机,皮带机缓慢启动,0149王学宝也翻越皮带的防护栏杆,站在真空皮带机滤布上进行踩踏,0151王学宝腿部被卷入B真空皮带脱水机皮带头部压紧托辊下部,随后整个身体缓慢卷入皮带。 (二)事故救援及善后处理情况。事故发生后,山东电建脱硫值班检修人员谢银木跑至脱硫控制室告知张波,张波立即在DCS上将A、B真空皮带脱水机发出停止指令,但因控制方式在就地,B真空皮带脱水机停止失败,周学封(中能博汇)立即跑至脱硫配电室将PCb段B真空皮带脱水机电动机抽屉式开关拉出停电。同时中能博汇巡线员薛楠、张波、郭文轩立即跑至B真空皮带脱水机处呼喊并寻找被困人员,此时发现王学宝正卡在皮带头部压紧托辊及浆液分配管下部。 张波联系中石化长城能源化工(宁夏)有限公司消防队求救,现场等待消防人员到场。热电运行部机长王洋接到张智(中能博汇主值)电话,脱硫真空皮带机B内有人被卷入。王洋立即联系急救中心,并派人门口接应。0200消防队到达现场,之后热电运行部值班主管薛祥与中石化长城能源化工(宁夏)有限公司应急急救人员到达现场。随后将B真空皮带脱水机头部压紧托辊拆除,将王学宝身体退至平整位置,急救医生现场检查确认王学宝已无生命特征。 事故发生后,热电运行部逐级将事故上报到中石化长城能源化工(宁夏)有限公司应急领导小组,该公司应急领导小组立即启动了应急救援预案,按照程序向宁东管委会安监局、公安局、中石化长城能化公司和中石化集团公司进行了上报。 截止7月2日,事故善后处置结束。 三、事故现场基本情况 (一)工艺流程简述 发生事故的真空皮带脱水机属于除灰脱硫设施中的石膏脱水系统,系统主要工艺流程如下 吸收塔的石膏浆液由浆液排出泵送入石膏旋流器,石膏旋流器出来的溢流浆液大部分进入回流水箱,小部分进入脱硫废水处理系统,浓缩后的石膏浆液进入真空皮带脱水机,经脱水生成含水率小于10(Wt)的石膏饼,送至石膏仓,石膏滤出液进入回流水箱。 石膏脱水系统主要设备水力旋流器、真空皮带脱水机、真空泵、滤液箱和石膏库等。 (二)现场勘验情况B真空脱水皮带机停止运行;脱硫配电室B真空脱水皮带机电源开关已断电;王学宝头南脚北压在真空皮带机头部压紧托辊处,头部处于压紧托辊与滤布之间,胸口部位处于浆液分配管与滤布之间,已无生命体征;B真空脱水皮带机滤布已被割断;皮带头部压紧托辊及浆液分配管下部滤布处留有血迹。 四、事故人员伤亡及经济损失 此次事故造成1人死亡,直接经济损失110万元。 死者王学宝,男,汉族,山东省莱芜市莱城区高庄街道张家庄村人,1965年3月10日出生,年龄53岁,系山东电力建设第一工程公司劳务输出单位山东喧丰电力工程有限公司工人。 五、事故原因和性质 (一)直接原因 事故发生的直接原因是山东电力建设第一工程公司劳务输出单位山东喧丰电力工程有限公司维修工王学宝在接到班组维修负责人王帅告知的中石化长城能源化工宁夏有限公司热电运行部B脱硫石膏真空皮带脱水机滤布跑偏维修任务后,自行带领维修人员谢银木对B脱硫石膏真空皮带脱水机进行检修,在启动工艺设备B脱硫石膏真空皮带脱水机后,先是指挥谢银木在运转的皮带上进行调偏作业,随后王学宝也来到运转皮带上作业时脚踩空被卷进压带轮,转入运转的滤布压辊和皮带之中,致使受碾压死亡。 (二)间接原因 1.宁夏中能博汇电力科技有限公司安全生产主体责任落实不到位 (1)日常安全管理不到位,作业票管理不规范。根据中能博汇电力科技有限公司与中石化长城能源化工(宁夏)有限公司签订的承运业务外包合同,中能博汇公司负责承运范围内工作票、操作票的正确办理工作,安全措施的审核、执行工作。但真空皮带脱水机发生故障后,中能博汇公司仅通过电话通知维修人员现场查看,且未安排监护或现场监管,致使山东电建维保人员在未按规定办理(热力)机械工作票的情况下违章作业。据调查,之前曾多次发生检修作业未办理(热力)机械工作票的情况。自5月20日至6月15日,真空皮带脱水机7次进行维修作业,4次未办理(热力)机械工作票。 (2)安全制度执行不到位。根据中能博汇电力科技有限公司与中石化长城能源化工(宁夏)有限公司签订的承运业务外包合同,中能博汇公司负责维保范围内的安全生产和文明生产及督导工作。设备发生故障后,中能博汇运行操作人员既没有向本公司的值班人员汇报,也未向热电运行部值班人员汇报,直接安排维保人员进行现场查看,且在维保人员作业前未向其告知作业过程中存在的安全风险和相应的应急处置措施。 2.山东电力建设第一工程公司安全生产主体责任落实不到位 (1)现场人员专业技能存在严重不足,安全意识淡薄,严重违章。一是中石化长城能源化工宁夏有限公司烟气脱硫系统设备检修规程明确规定“滤布跑偏”故障应通过“调偏顶丝”进行调整,在本次事故中,王学宝未按要求“调偏顶丝”到位,继而踏上正在运行的滤布用脚踩踏的办法调整,属于野蛮操作。经调查,此前维保人员多次采用脚踏方法调整,形成习惯性违章。 二是王学宝、谢银木均参加了安全培训教育考试,默写了中石化长城能源化工宁夏有限公司救命法则的全部内容,其中规定“绝不对未断电的转动设备、电气设备进行带电作业”、“绝不实施未经许可的作业”,但在实际作业过程中未执行。在王学宝被卷入后,一同作业的谢银木,不清楚现场有设备停运按钮,更不知道滤布旁就有数十米长的紧急拉绳,紧急情况时未能及时停运机器,错失了挽救人员生命的时机。 (2)作业票管理不规范。真空皮带脱水机发生故障后,未按规定办理(热力)机械工作票,仅凭运行操作人员的电话通知,维修人员即开展现场维修作业。现场作业过程中,未安排监护或现场监管,也未通知热电运行部安排现场监管。维保人员处理约1小时后,发现故障无法有效排除,未按程序上报中能博汇当班人员,而是直接进行违章作业。 3.中石化长城能源化工宁夏有限公司安全生产主体责任落实不到位 (1)承包商管理不到位。一是“双承包”后,三方责任落实不到位。热电运行部、中能博汇公司、山东电建公司三方之间的责任划分不清楚。热电系统运行维保单位是宁夏中能博汇电力科技有限公司,检维修维保单位是山东电力建设第一工程有限公司。正常的生产组织过程中,这两家承包商单位没有相互制约关系,热电运行部未真正将中能博汇纳入的自己管理体系之中,热电运行部和中能博汇之间的管理责任界面不清晰,也没有设置对这两家单位进行日常管理的专业管理队伍,只是进行例行检查,以包代管。二是维保单位变更不规范。 2018年5月1日,检维修维保单位变更为首次进入中石化长城能源化工宁夏有限公司的山东电建公司,属重大变更,应进行风险评估,采取有针对性的风险防范措施,并应对其重点关注、重点监管。事故暴露出热电运行部对山东电建的监管流于形式。三是对承包商人员安全教育培训不到位。热电运行部未对山东电建现场技术负责人、检修人员进行专业技术培训,未对现场作业的承包商人员专业技能严格把关,人员资质的验证、考核出现漏洞,现场专业监管和属地管理不到位,习惯性违章仍然存在。 (2)设备安全防护不足。脱硫石膏真空皮带脱水机转动部位、传送部位没有设置防止人员进入、物品卷入的护栏、护罩等防护设施,周围无安全警示标识。 (三)事故性质。经事故调查认定中石化长城能源化工宁夏有限公司“626”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 六、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议 (一)建议免于追究责任人员(1人) 王学宝,本次事故的死者,违章指挥且违章作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究其责任。 (二)行政处罚和问责建议 1.对事故相关单位处理建议 (1)宁夏中能博汇电力科技有限公司 该公司对作业现场安全管理不到位,安全制度执行不到位,是造成本次事故发生的首要原因,对事故发生负有主要责任,违反了中华人民共和国安全生产法第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产”之规定,鉴于该企业在事故调查过程中存在不配合事故调查的情节,依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第(一)项“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,建议从重给予该企业处人民币40万元罚款的行政处罚。 (2)山东电力建设第一工程公司 该公司对员工的安全教育培训工作落实不到位,对作业现场安全管理不到位,安全制度执行不到位,是造成本次事故发生的重要因素,对事故发生负有重要责任,违反了中华人民共和国安全生产法第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产” 和中华人民共和国安全生产法第三十六条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第(一)项“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,建议给予该企业处人民币30万元罚款的行政处罚。 (3)中石化长城能源化工宁夏有限公司 企业安全生产主体责任不落实,承包商管理不到位,没有对同一区域作业的多家承包商进行统筹管理;设备安全防护不足,对事故发生负有重要责任;违反了中华人民共和国安全生产法第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产” 和中华人民共和国安全生产法第四十六条第二款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”之规定。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第(一)项“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,建议给予该企业处人民币25万元罚款的行政处罚,并向宁东管委会作出深刻书面检查。 2.对事故有关责任人员的处理建议 (1)宁夏中能博汇电力科技有限公司 王新宁 宁夏中能博汇电力科技有限公司中国石化长城能源热电运行部项目经理,主持该公司中石化热电运行部日常工作,是企业安全生产活动的决策者、组织者和管理者。疏于对承运维保范围内现场的安全管理,检维修作业等安全管理制度执行不到位,对事故发生负有主要领导责任。 违反了中华人民共和国安全生产法第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款第(一)项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议根据核查确认其上一年度工资收入43436元的30,给予罚款人民币13030.8元。 尹建平 宁夏中能博汇电力科技有限公司中国石化长城能源热电运行部现场负责人,负责热电现场合同范围内的安全生产运行工作,是企业安全生产活动的重要决策者、组织者和管理者。疏于对承运维保范围内现场的安全管理,检维修作业等安全管理制度执行不到位,对事故发生负有重要领导责任。 违反了中华人民共和国安全生产法第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款第(一)项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议根据核查确认其上一年度工资收入82916.8元的30,给予罚款人民币24875元。 马志强 宁夏中能博汇电力科技有限公司中国石化长城能源热电运行部安全专责,安全管理工作不到位,未有效组织开展作业现场安全管理、并督促执行检维修作业相关规定,对事故的发生负有重要监督管理责任。 以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;”的规定,根据中华人民共和国安全生产法第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其与安全生产有关的资格”之规定,建议撤销其与安全生产有关的资格。 张 智 张 波 宁夏中能博汇电力科技有限公司中国石化长城能源热电运行部灰硫主值和巡检员,未严格执行相关规章制度,设备发生故障后,既没有向本公司的值班人员汇报,也未向热电运行部值班人员汇报,直接安排维保人员进行现场查看,且在维保人员作业前未向其告知作业过程中存在的安全风险和相应的应急处置措施。 以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动保护用品。”的规定,根据中华人民共和国安全生产法第一百零四条“生产经营单位的从业人员不服从管理,违反安全生产规章制度或者操作规程的,由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分;”之规定,建议由中能博汇电力科技有限公司给予批评教育,依照公司有关规章制度给予处分。 (2)山东电力建设第一工程公司 贾 涛 山东电力建设第一工程公司宁夏能化热电检修维护项目部经理,全面负责山东电力建设第一工程公司宁夏能化热点检修维护项目部管理工作,对项目部的安全生产和相关规定的执行,以及各专业班组安全生产责任制的贯彻落实负重要领导责任。 疏于对公司的安全监管,未认真组织实施本单位安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对事故的发生负有重要领导责任。违反了中华人民共和国安全生产法第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定,依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第(一)项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议根据核查确认其上一年度工资收入100358元的30,给予罚款人民币30107.4元。 高瑞福 山东电力建设第一工程公司宁夏能化热电检修维护项目部常务副经理,负责山东电力建设第一工程公司宁夏能化热点检修维护项目部的安全生产工作。疏于对公司的安全监管,未认真组织实施本单位安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对事故的发生负有重要领导责任。 违反了中华人民共和国安全生产法第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定,依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第(一)项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议根据核查确认其上一年度工资收入91775元的30,给予罚款人民币27532.5元。 韩林平 山东电力建设第一工程公司宁夏能化热电检修维护项目部安全员,安全管理工作不到位,未认真组织实施本单位安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对事故的发生负有重要监督管理责任。 以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;”的规定,根据中华人民共和国安全生产法第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其与安全生产有关的资格”之规定,建议撤销其与安全生产有关的资格。 谢银木 山东电力建设第一工程公司劳务输出单位山东喧丰电力工程有限公司维修工,违章作业。以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动保护用品。” 的规定,根据中华人民共和国安全生产法第一百零四条“生产经营单位的从业人员不服从管理,违反安全生产规章制度或者操作规程的,由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分;”之规定,建议由山东电力建设第一工程公司给予批评教育,依照公司有关规章制度给予处分。 (3)中石化长城能源化工(宁夏)有限公司 王占武 中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电运行部代主任,全面负责热电运行部管理工作。疏于对热电运行部的安全监管,承包商安全管理制度未得到有效落实,安全风险辨识和设备设施管理不到位,对上述问题负有领导责任,对事故的发生负有重要管理责任。 违反了中华人民共和国安全生产法第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款第(一)项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议根据核查确认其上一年度工资收入315368元的30,给予罚款人民币94610.4元。 劳天国中石化长城能源化工(宁夏)有限公司热电运行部副主任,安全管理工作不到位,承包商安全管理制度未得到有效落实,安全风险辨识不到位,对事故的发生负有重要管理责任。 以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;”的规定,根据中华人民共和国安全生产法第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其与安全生产有关的资格”之规定,建议暂停其与安全生产有关的资格三个月。 七、事故防范和整改措施 中石化长城能源化工(宁夏)有限公司要深刻吸取“626”机械伤害一般生产安全事故教训,并采取以下措施进行整改。 (一)进一步强化承包商安全管理 1.建立健全承包商安全管理制度。要制定完善的承包商管理制度,细化明确业主责任和承包商责任,规范承包商资质审查、管理制度、管理流程,加强承包商资格预审、选择、开工前准备、作业过程监督、表现评价、续用等过程管理,建立合格的特殊作业施工队伍名录和档案,选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担检维修、特殊作业等任务。与承包商签订安全管理协议,明确双方安全管理范围与责任,严禁以包代管。 2.规范承包商人员培训和管理。要对承包商作业人员进行严格的门禁管理和安全培训教育,与本企业员工实行同标准、同学习、同考试,经考核合格的方可凭证入厂。禁止未经安全培训教育的承包商作业人员入厂,严禁以学代考,妥善保存承包商作业人员安全培训教育记录。 3.强化承包商作业过程控制。进入作业现场前,要与承包商进行现场安全交底,交底内容作业过程中可能出现的泄漏、火灾、爆炸、中毒窒息、触电、坠落、物体打击和机械伤害等方面的危害信息;承包商要制定施工方案,包括组织机构方案(各职能机构的构成、各自职责、相互关系等)、人员组成方案(项目负责人、各机构负责人、各专业负责人等)、技术方案(进度安排、关键技术预案、重大施工步骤预案等)、应急预案(安全总体要求、施工危险因素分析、安全措施、重大施工步骤应急预案)等;企业要对承包商作业进行全程安全监督。 (二)进一步规范检维修作业安全管理 1.严格实施检维修作业风险分析。要按照有关规定,根据工艺技术、生产操作、设施设备和物料介质的特点,及时组织对检维修作业活动的场所、设施、设备及生产工艺流程进行危险有害因素识别和风险分析。风险分析的内容要涵盖作业过程、步骤、所使用的工具和设备,作业环境特点以及作业人员情况等。要根据风险分析的结果采取相应的工程技术、管理、培训教育、个体防护等方面的预防和控制措施,以消除或降低作业风险,凡在检维修作业前未实施风险分析、未采取和落实预防和控制措施的,一律不得实施作业。 2.严格确认检维修作业安全条件。检维修作业必须严格检查确认以下主要安全条件后方可实施作业制定检维修作业方案,明确作业项目负责人和安全技术措施;对检维修作业人员、监护人员进行安全培训教育和作业方案现场交底;对生产装置的工艺处理和设备的隔绝、清洗、置换等安全技术措施满足安全要求;用于作业的设备、工(器)具符合国家相关安全规范的要求;检维修作业现场设立安全警示标志,采取有效安全防护措施,保证消防和行车通道畅通;应急救援器材、个人防护用品、通信和照明设备等要符合风险分析的条件,保证完好并满足安全要求;当出现异常情况时,立即通知人员停止作业,迅速撤离作业场所。 3.认真规范检维修作业许可控制。检维修作业许可管理严格执行以下要素和流程确定任务性质、范围和时机,识别危险及相互影响,确认资源和条件,制定方案和控制措施,落实隔离和防护措施,明确职责、授权,审核签发作业许可证。检维修作业要明确作业许可证签发人、监护人员、许可证签发人的职责、范围和要求,作业许可证签发时签发人和签收人必须一同检查作业现场,不得由同一人员签发和签收许可证。
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