山东神驰化工集团有限公司“7•29”一般火灾事故调查报告.docx

2017年7月29日08时许，地处东营市东营区史口生态化工循环经济产业园区的山东神驰化工集团有限公司，（以下简称神驰化工）停产检修期间，动力车间污水处理装置在焊接凝结水罐顶部护栏过程中洒落的高温熔渣与北侧1.5米处的隔油池可燃物发生爆燃引发火灾。事故未造成人员伤亡（后经调查，救火过程中造成2名救火人员轻伤），直接经济损失18992.35元。 现将有关情况报告如下 一、基本情况 （一）相关单位概况 1.建设单位。山东神驰化工集团有限公司（以下简称神驰化工）创建于2001年，法人李九玉，现有总资产70亿元，注册资本2亿元，占地700余亩，员工630人。该公司是以石油化工为主导产业，化工贸易等多元化发展的股份制企业集团公司。 2.施工单位。山东金友设备安装工程有限公司（以下简称金友公司）成立于2012年7月，法人韩全刚，注册地为东营区淄博路9号公建，是国家建设部核准的化工石油工程施工总承包贰级资质、机电安装工程总承包贰级资质，企业经营范围为机电设备安装工程；化工石油工程；石油化工设备维修、维护等。 （二）事故工程及设备情况 2017年1月1日，神驰化工（甲方）与外协施工方金友公司（乙方）签订施工安全协议书，做入厂前施工准备工作，开始零星维修工程。 事故设备位于神驰化工厂区东北方向，隶属动力车间污水处理装置南侧的冷凝水罐（该储罐直径3.2米，高6.5米，体积50m）。冷凝水罐距北侧隔油池1.5米（南北走向，双排，2米宽，50米长）。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故经过 2017年7月29日7时许，金友公司刘蒙蒙（施工负责人）安排作业人员石磊（焊工，作业证号411381198708115312）、王茂河（管工）在未开具动火作业证、未通知神驰化工人员的情况下对神驰化工污水处理厂凝结水罐进行罐顶护栏焊接安装作业；7时30分,开始施工；8时20分,在电焊施工作业过程中洒落的高温熔渣引燃冷凝水罐北侧1.5米处隔油池内可燃物，隔油池内可燃物着火后烧毁与其距离较近的化水车间岩棉墙壁。 （二）事故现场救援情况 8时23分，东营市119指挥中心接到报警称神驰化工污水处理装置隔油池发生火灾，黄河中队迅速出动3部消防车、13名指战员前往救援。8时25分，神驰专职消防队（3车17人）到场处置。8时47分，黄河中队到达事故发生地，经现场侦查询问发现污水处理装置隔油池燃烧后引燃西侧板房着火，现场无人员被困，无人员伤亡。8时54分，明火被扑灭。 三、事故人员伤亡和直接经济损失 该火灾事故未造成人员伤亡（后经调查，救火过程中造成2名救火人员轻伤），损坏物品的价格经东营区价格认证中心认定为14589元（东区价认定〔2017〕23号），医药费4403.35元；直接经济损失18992.35元。 四、事故发生原因分析和性质 （一）直接原因 1.2017年7月29日8时20分，山东金友设备安装有限公司施工人员石磊在未开具动火作业许可证情况下擅自动火作业，焊接动力车间污水处理装置50m3冷凝水罐顶部防护栏时产生的高温熔渣落入北侧1.5米处隔油池，引燃隔油池可燃物发生爆燃引发火灾。 2.神驰化工自今年7月2日开始停工检维修，生产装置物料全部退料后开始扫线作业，扫线物料最终吹扫至公司污水处理厂隔油池内。停工检修期间大量含油污水汇集到隔油池内，未及时清理致使隔油池内可燃物达到可燃条件。 （二）间接原因 1.神驰化工安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位。 （1）企业检维修作业安全管理不到位。对易燃易爆场所的设备检维修安全重视不够，检维修方案不完善不具体，特别是在检维修安全措施方面存在重大缺陷；现场检维修安全组织指挥工作不到位，作业许可证管理流于形式，作业前未对冷凝水罐北侧的隔油池相对密闭空间进行风险分析，没有严格落实安全隔绝、防护等措施；检维修前没有按照规定采取现场安全交底措施。 （2）安全教育培训不到位。检维修作业人员安全意识淡薄，安全素质较低，对相关作业及周边环境的危害性认识不足，违反检维修管理制度和特殊作业票证管理规定，没有对现场可燃气体危害性进行分析，违章作业。 （3）未严格组织开展“两个体系”建设。公司对风险等级管控工作开展不到位，未对公司隔油池可燃气体、动火作业等风险点进行辨识并公示。未严格落实隐患排查治理制度，未进行隐患排查治理工作。 2.作业单位山东金友设备安装工程有限公司对员工的安全管理不到位，安全意识淡薄，未按照安全管理规定开具当天动火作业许可证擅自动火作业。 3.史口镇政府履行安全生产监管职责不力，未认真组织深入企业开展检查，落实安全生产属地管理责任不到位。 （三）事故性质 经调查认定，山东神驰化工集团有限公司“729”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任分析和处理建议 （一）对事故责任人员的处理建议 1.对事故发生单位相关责任人员的处理建议 （1）石磊，山东金友设备安装工程有限公司电焊工，安全意识淡薄，在未开具动火作业票的情况下，擅自违章作业导致发生火灾事故，对事故发生负直接责任，建议质监部门依据中华人民共和国特种设备安全法第九十二条等规定吊销其特种设备焊接作业证、山东金友设备安装工程有限公司与石磊解除劳动合同。 （2）韩全刚，山东金友设备安装工程有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，负本次事故的领导责任，决定按照中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议区安监局给予韩全刚处上一年年收入百分之三十的罚款。 （3）李九玉，山东神驰化工集团有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，负本次事故的领导责任，决定按照中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议区安监局给予李九玉处上一年年收入百分之三十的罚款。 （4）徐兴海，山东神驰化工集团有限公司总经理，未认真履行安全管理职责，负本次事故的重要责任，责成山东神驰化工集团有限公司按照公司有关规定处理。 （5）贾川，山东神驰化工集团有限公司动力车间车间主任，安全意识薄弱，对外来施工人员管理不到位，致使施工人员在没有开具动火手续、没有现场人员监护的情况下擅自动火引发火灾，贾川负本次事故的直接责任，责成山东神驰化工集团有限公司按照公司有关规定处理。 （6燕一心，山东神驰化工集团有限公司动力车间污水班班长，对施工作业现场疏于管理，特殊作业审批不严格，燕一心负本次事故的直接责任，责成山东神驰化工集团有限公司按照公司有关规定处理。 （7）李志东，山东神驰化工集团有限公司安全环保部部长，在承包商管理、施工队伍教育培训和特殊作业管理方面存在管理漏洞，李志东负本次事故的次要责任，责成山东神驰化工集团有限公司按照公司有关规定处理。 2.对当地政府责任人员的处理建议 （1）聂鸿伟 史口镇党委副书记、镇长，安全生产属地监管负主要领导责任，建议区政府对其约谈； （2）王国敬，史口化工循环经济园区主任，安全生产属地监管负重要领导责任，建议区政府对其约谈； （3）王利河，史口镇安监站站长，安全生产属地监管负次要领导责任，建议通报批评并作出深刻检查； （4）姜文强，史口镇安监站副站长，安全执法中队中队长，履行安全生产管理职责不力，安全生产属地监管负直接责任，建议通报批评并作出深刻检查； （5）苏延明，史口镇环保办主任，企业网格负责人，落实安全生产督导、检查责任不到位，建议对其诫勉谈话； （6）胡金国，史口镇安监站副站长，履行安全生产管理职责不力，建议对其诫勉谈话。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.对事故发生单位的处理建议 （1）山东金友设备安装工程有限公司，对主体责任落实不到位，对现场施工人员管理不善，对事故发生负主要责任，决定按照中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项规定，建议区安监局给予该公司49万元罚款的行政处罚。 （2）山东神驰化工集团有限公司，安全生产责任制落实不到位，企业主体责任落实不到位，对事故发生负重要责任，决定按照中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项规定，建议区安监局给予该公司49万元罚款的行政处罚。 2.对当地政府的处理建议 责令史口镇党委政府向区委、区政府作出深刻检查。 六、防范措施 （一）切实强化企业安全生产主体责任的落实。 各类生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产主体责任，建立健全并严格执行各项规章制度和操作规程，要通过不懈的努力，切实持续改进和提升企业安全生产水平，全面提高企业的安全管理水平，坚决防止各类事故发生。 （二）切实加强事故应急管理及外来施工队伍安全管理工作。 各类生产经营单位要加强应急管理工作，健全完善企业整体预案并定期演练，提高对处置事故灾难的能力。要切实履行发包单位安全生产责任，严格安全条件审核、强化培训，严格办理动火作业手续，动火作业前要进行危害因素辨识。根据危害因素辨识，制定严格的预防措施，编制施工方案、应急预案，杜绝违章作业。 （三）积极采取措施，严查安全隐患。 针对本次事故，东营区政府将在全区范围内组织开展一次特殊作业专项执法检查，查处企业动火和临时用电等特殊作业在审批和操作过程中存在的问题隐患，加强特殊作业人员安全教育和技能培训，严格特殊作业签批管理，杜绝类似事故再次发生。 附 1.山东神驰化工集团有限公司关于“729”起火事故初步处罚的通报 2.山东神驰化工集团有限公司关于免去徐兴海同志总经理职务的决定 “729”一般火灾事故调查组 2017年8月27日