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墨菲陷阱与安全人的十大困惑 青岛粲世生产安全管理咨询有限公司 |第三季11月24日第72期 |安全无止境 EHS公益课堂 |第三季11月24日第72期 |安全无止境 EHS公益课堂 邓丽春 工作经历 工作经历 4 4 个公司 1. 韩资NIKE鞋加工厂 2. 韩资石油化工类PX加工厂 3. 美资食品公司 个公司 1. 韩资NIKE鞋加工厂 2. 韩资石油化工类PX加工厂 3. 美资食品公司 4. 咨询公司 4. 咨询公司 12年的工厂安全管理经验，3年的咨询师工作 经验 12年的工厂安全管理经验，3年的咨询师工作 经验 -产生产生忧虑忧虑的主要原因是的主要原因是混乱混乱 -如果一个人把时间用于如果一个人把时间用于公正客观公正客观的了 解 的了 解事实事实，智慧的光芒必将驱散，智慧的光芒必将驱散忧虑的迷 雾 忧虑的迷 雾。。 --无忧制胜戴尔无忧制胜戴尔 卡耐基卡耐基 微信公众号 在线微课堂 困惑之一困惑之一 有些人貌似天生具有事故倾向，我是不是该 让人事部门在招聘的时候控制一下人员素质 微信公众号 在线微课堂 1919年由英国M.Greenwood提出 1919年由英国M.Greenwood提出 1939年法默和查姆勃发展完善 1939年法默和查姆勃发展完善 事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定 的个人的内在倾向。 事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定 的个人的内在倾向。 事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主 要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是 事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发 生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向 要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是 事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发 生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向 者，就可以减少工业事故。 者，就可以减少工业事故。 一、事故频发倾向理论 微信公众号 在线微课堂 人员选择。人员选择。即通过严格的生理、心理检验，从众多的 求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征 等方面优秀的人才就业。 即通过严格的生理、心理检验，从众多的 求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征 等方面优秀的人才就业。 人事调整人事调整。。把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解 雇。 雇。 预防事故措施 微信公众号 在线微课堂 -筛选，解雇和调离在实际操作中也存在诸多 困难。 -那么我们招聘时筛选，管理中解雇或调离了 我们知道的“事故频发者”事故就明显减少 了吗 微信公众号 在线微课堂 二、事故因果连锁理论 Engineering工程技术运用工程技术手 段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设 备等生产条件的安全。 Education教育利用各种形式的教育和 训练，使职工树立“安全第一”的思想，掌 握安全生产所必须知识和技术。 Enforcement强制借助于规章制度、法 规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们 的行为。 解决措施 3E原则 微信公众号 在线微课堂 确实存在“事故频发倾向者” 但我们可以通过一些措施来阻断“频发倾 向者”发生事故 确实存在“事故频发倾向者” 但我们可以通过一些措施来阻断“频发倾 向者”发生事故 比如培训，比如设备本质安全，比如行政强制手段 总结一 总结一 微信公众号 在线微课堂 困惑之二 困惑之二 既然培训和强制（管理）措施可以阻断事故既然培训和强制（管理）措施可以阻断事故 的发生，为什么我们公司培训也做了，制度 也定了，规程也写了，事故还是会发生 的发生，为什么我们公司培训也做了，制度 也定了，规程也写了，事故还是会发生 微信公众号 在线微课堂 问以下几个问题 5 是否个体的领导对执行规章制度是漠视的态度导向问题） 1 你的培训和制度内规程容覆盖全面了吗（有无问题） 2 你的培训内容通过有效的方式传递到受训者了吗（接收问题） 3 培训的内容有反复强调吗（记忆问题） 4 公司的政策和操作规程周边有人执行吗（制度的合理性问题，氛围问题） 7 是否公司管理层对待安全不重视价值观问题） 6 是否公司有对不遵守的行为有奖惩措施导向问题） 8 公司的运营模式是否会影响到组织內人的行为模式 微信公众号 在线微课堂 微信公众号 在线微课堂 总结二 总结二 事故的根本原因是组织原因，组织的安全问题是事故的根本原因是组织原因，组织的安全问题是 由组织里的最高由组织里的最高决策决策领导决定的，他们的价值观 直接影响公司的安全管理状态。 领导决定的，他们的价值观 直接影响公司的安全管理状态。 组织的价值观可以通过培训来影响组织的价值观可以通过培训来影响 微信公众号 在线微课堂 困惑之三 困惑之三 外国的月亮为什么到我们公司就不圆了 外国的月亮为什么到我们公司就不圆了 杜邦公司的经验到我们公司怎么就不灵了 而国企的一些政策被国家强行在全 国企业內推行，怎么感觉有些政策 不论类 杜邦公司的经验到我们公司怎么就不灵了 而国企的一些政策被国家强行在全 国企业內推行，怎么感觉有些政策 不论类 微信公众号 在线微课堂 总结三 总结三 如果你不能改变组织，那就适应它，不同的组织 应采取不同的管理模式 如果你不能改变组织，那就适应它，不同的组织 应采取不同的管理模式 困惑之五 这几年国家提出安全标准化，这几年国家提出安全标准化， 对我们的管理有用吗 对我们的管理有用吗 困惑之四 困惑之四 安全管理的方式应是什么样的我们该安全管理的方式应是什么样的我们该 管什么，怎么管为什么要执行安全标 准化 管什么，怎么管为什么要执行安全标 准化 微信公众号 在线微课堂 该理论是二十世纪五十到六十年代在美国研 制洲际导弹的过程中产生的。 系统安全指在系统寿命周期内应用系统安全 管理及系统安全工程原理，识别危险源 （Hazard）,并使其危险性（Risk）减至最 小，从而使系统在规定的性能、时间和成本 范围内达到最佳的安全程度。 三、系统安全理论 微信公众号 在线微课堂 安全工作的目标就是 控制危险源，努力把事故发生概率降 到最低。 （风险识别和降低） 万一发生事故，把伤害和损失控制在较轻 的程度上。 （事故应急反应能力训练） 微信公众号 在线微课堂 是从是从孕育孕育到到死亡死亡全过程的管理全过程的管理 如果将系统安全管理比做人的健康管理如果将系统安全管理比做人的健康管理 微信公众号 在线微课堂 是从头到脚，从内到外是从头到脚，从内到外, 从思想到行动全方位的管理从思想到行动全方位的管理 微信公众号 在线微课堂 现代安全系统 安全系统 人 管理 设备 环 能量 信息 不安全行为 物的不安全状态 从3E角度解读系统安全管理落实 工 程 原 则 组织建设 变更管理 日常检维修/TPM 教 育 原 则 承诺教育（合同/ 高层承诺） 宣讲教育（定期/ 早会/TBM/告知牌） 参与教育（例会 /BBS等） 体验教育演练等） 强 制 原 则 三同时管理 组织的价值观/目 标/机构 组织活动 考核管理（KPI） 奖惩设定 风险评估 制度程序 哪些是系统安全管理方法 1 安全标准化 2 OHSAS 18001/DIS45001 3 PSM体系管理 1 安全标准化 2 OHSAS 18001/DIS45001 3 PSM体系管理 微信公众号 在线微课堂 安全管理工作的方式 应是用系统安全管理方法进行管理。 安全标准化是系统的安全管理方法之一 总结四 总结四 微信公众号 在线微课堂 困惑之五 困惑之五 都说安全管理的根本是要重视组织管理，那么都说安全管理的根本是要重视组织管理，那么 在企业在企业安全管理组织机构安全管理组织机构应该有哪些，这些机应该有哪些，这些机 构应该如何设置，在组织中是什么样的位置 安全职责该如何设定 构应该如何设置，在组织中是什么样的位置 安全职责该如何设定 微信公众号 在线微课堂 安全与任务之间的关系 保证安全 保证质量 目标 结果 所以安全与任务之间是并行关系 一个公司内部，其实是各种各样的小任务组成，最终输出公司目标结果 个人观点“安全第一”的提法固然好，但容个人观点“安全第一”的提法固然好，但容 易让人产生误解，忽略任务存在而只追求安全。 易让人产生误解，忽略任务存在而只追求安全。 微信公众号 在线微课堂 落实安全人人有责落实安全人人有责 落实任务是由人来实现 落实任务是由人来实现 SO...... 微信公众号 在线微课堂 第一要建立一个人人有责的组织体系， 第二我们要建立能够实现我们安全目标的组织。 -能够让人人有责的体系落实下去 --安全管理委员会 -是让每个有责任的人参与进来，来 落实各自的职责 --安全应急管理组织 -实现我们的第二个目标 紧急状态 下落实每个人的任务 --安全管理机构 我们 --安全管理委员会 --安全应急管理组织 --安全管理机构 安全管理机构举例 安全管理机构举例 EHS总监1人 EHS总监1人 防治队 长1人 防治队 长1人 环境工 程师3人 环境工 程师3人 污水处 理班长 4人 污水处 理班长 4人 污水处 理操作 污水处 理操作 工 8人 工 8人 消防队长 2人 消防队长 2人 安全检查 员3人 安全检查 员3人 安全保健 安全保健 消防工程 师2人 工程 师2人 专职消防车 司机12人 专职消防车 司机12人 接待员 1人 接待员 1人 保安 30人 保安 30人 4班3倒 4班3倒 污水处 理主任 1人 污水处 理主任 1人 环境兼业务经 理1人 环境兼业务经 理1人 安全经理 1人 安全经理 1人 医生1人 护士1人 医生1人 护士1人 保安经理 1人 保安经理 1人 18 52 18 52 4班3倒 4班3倒 保安 主管 1 人 保安 主管 1 人 EHS部组织图部组织图 专职消防员 30人 4班3倒 4班3倒 专职消防员 30人 4班3倒 4班3倒 总经理 总经理 安全委员会的人员活动照片 安全委员会的人员活动照片 微信公众号 在线微课堂 现场运转控制部 现场运转控制部 工务支援部 工务支援部 对应企划部 对应企划部 行政支援部 行政支援部 事故现场科长 事故现场科长 消防、防治队长 消防、防治队长 1线消防队员 1线消防队员 2线消防队员 2线消防队员 3线消防队员线消防队员 事故关联科长 事故关联科长 外部支援组织 外部支援组织 生产副总生产副总 倒班科倒班科 参谋（环境科长、安全科长） 参谋（环境科长、安全科长） 指挥本部指挥本部 支援组织部 支援组织部 医务班 医务班 对应企划班 对应企划班 对外业务支援班对外业务支援班 紧急应对组织图紧急应对组织图 专职消防队员 专职消防队员 应急管理组织举例 应急管理组织举例 总经理总经理 微信公众号 在线微课堂 总结五 总结五 安全管理组织机构需要三个 安全管理机构可以是一个人，也可以是几个人，但应放在能 让人人有责的管理体系落实下去的位置。 安全生产人人有责，应通过责任制规范，通过例会平台引 入责任者参与，通过责任追究，奖惩等方式的引导来落实。 安全管理组织机构需要三个 安全管理机构可以是一个人，也可以是几个人，但应放在能 让人人有责的管理体系落实下去的位置。 安全生产人人有责，应通过责任制规范，通过例会平台引 入责任者参与，通过责任追究，奖惩等方式的引导来落实。 微信公众号 在线微课堂 困惑之六 困惑之六 本质安全要投入很多钱，我们是不是要一味本质安全要投入很多钱，我们是不是要一味 追求本质安全，该如何把握这个度 追求本质安全，该如何把握这个度 微信公众号 在线微课堂 微信公众号 在线微课堂 不可能根除一切危险源和危险； 不可能根除一切危险源和危险； 可以减少来自现有危险源的危险性； 可以减少来自现有危险源的危险性； 宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的 危险。 宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的 危险。 四 加拿大的道格拉斯提出 四 加拿大的道格拉斯提出 微信公众号 在线微课堂 总结六 总结六 选择什么措施进行降低风险，取决于措施的 投入成本与降低风险比率的性价比。 选择什么措施进行降低风险，取决于措施的 投入成本与降低风险比率的性价比。 微信公众号 在线微课堂 这个可能存在于外资企业，安全会上今天有这个可能存在于外资企业，安全会上今天有 人提出，安全帽箱子开门时撞到了某人的头，人提出，安全帽箱子开门时撞到了某人的头， 明天有人说某车间有个人摔倒崴到了脚，每 天我们要面对和解决很多安全隐患，我们该 明天有人说某车间有个人摔倒崴到了脚，每 天我们要面对和解决很多安全隐患，我们该 如何做才能不让自己焦头烂额 如何做才能不让自己焦头烂额 困惑之七 困惑之七 微信公众号 在线微课堂 隐患（风险risk）概念 隐患 会对目标对象造成影响的某事件的发生概率。 某一特定的危害性事件发生的可能性和后果的组合。 隐患 风险 可能性x 严重性 2016/11/23 微信公众号 在线微课堂 风险risk评估分级举例 风险risk评估分级举例 安全管理，应从风险辨识和评估分级开始 安全管理，应从风险辨识和评估分级开始 总结七 总结七 只有尽可能的识别出全部风险，才能不至于因缺乏关 注控制而出事故。 只有尽可能的识别出全部风险，才能不至于因缺乏关 注控制而出事故。 只有对风险的大小进行了科学合理的评估，我们才只有对风险的大小进行了科学合理的评估，我们才 能有的放矢，按风险等级大小，事情的轻重缓急来 安排工作，你就不至于只是个事故的灭火员。 能有的放矢，按风险等级大小，事情的轻重缓急来 安排工作，你就不至于只是个事故的灭火员。 老总们总是提合规就行，但是有些法规也没有规定 的很详细，隐患存在，而我们又找不到对应的法规 老总们总是提合规就行，但是有些法规也没有规定 的很详细，隐患存在，而我们又找不到对应的法规 要求，我们该怎么办 要求，我们该怎么办 困惑之八 困惑之八 微信公众号 在线微课堂 且不说我们的规定很多，我们很努力的在搜罗 所有的法规，仍然会有没有识别到的 且不说我们的规定很多，我们很努力的在搜罗 所有的法规，仍然会有没有识别到的 即便我们都识别到了，法规中还有很多兜底条 款会被我们忽视 即便我们都识别到了，法规中还有很多兜底条 款会被我们忽视 我们有些法规还自相矛盾，有些让我们执行起 来很是痛苦 我们有些法规还自相矛盾，有些让我们执行起 来很是痛苦 所以 事故一旦发生，用你已经做到合规了，来推卸掉责任是很难的 所以 事故一旦发生，用你已经做到合规了，来推卸掉责任是很难的 我们的安全管理我们的安全管理目的目的是尽量是尽量降低隐患降低隐患而不 是只是合规，合规是最我们的最低底线 当规定很多，自相矛盾，无从执行时，请 记得降低隐患风险是才是我们的最终目的 而不 是只是合规，合规是最我们的最低底线 当规定很多，自相矛盾，无从执行时，请 记得降低隐患风险是才是我们的最终目的 管理层的价值观可以通过培训来影响 管理层的价值观可以通过培训来影响 总结八 总结八 微信公众号 在线微课堂 安监人员来检查要隐患排查，要建立安全领导小 组，外部审核人员来要风险评估，要有安全委员 安监人员来检查要隐患排查，要建立安全领导小 组，外部审核人员来要风险评估，要有安全委员 会，安监人员的要我们建立安全标准化，而外审会，安监人员的要我们建立安全标准化，而外审 的要我们通过职业健康安全管理体系，各种检查， 各种要求，疲于应付，我们该怎么办 的要我们通过职业健康安全管理体系，各种检查， 各种要求，疲于应付，我们该怎么办 困惑之九 困惑之九 微信公众号 在线微课堂 这是管理几层皮的问题 改革开放30年，外资的引进，安全名词也随之引进， 而我们国内的一些政策制定一般源自大的国企，叫 法也源自他们，这就产生了一些叫法上的差异，做 法上也有差异。 这是管理几层皮的问题 改革开放30年，外资的引进，安全名词也随之引进， 而我们国内的一些政策制定一般源自大的国企，叫 法也源自他们，这就产生了一些叫法上的差异，做 法上也有差异。 微信公众号 在线微课堂 总结九 总结九 要充分了解这些定义的概念，知道不同类型企业的要充分了解这些定义的概念，知道不同类型企业的 不同叫法，对接我们政府，第三方的监管，整合出不同叫法，对接我们政府，第三方的监管，整合出 一套全方位适应的体系文件。 一套全方位适应的体系文件。 微信公众号 在线微课堂 困惑之十 困惑之十 墨菲定律与“所有的事故都是可以预防的” 的这话是否冲突 微信公众号 在线微课堂 五 墨菲定律 五 墨菲定律 影响世界的三大定律 “墨菲定律 ”、“帕 金森定理”和“彼德原 理”并称为二十世纪西 方文化三大发现 微信公众号 在线微课堂 “墨菲定律”（“墨菲定律”（Murphy‘s Law））If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it.（如果有兩種或兩種以上的方式去做某件 事情，而其中一種選擇方式將導致災難，則必定有人會作出這種選擇。） （如果有兩種或兩種以上的方式去做某件 事情，而其中一種選擇方式將導致災難，則必定有人會作出這種選擇。） “墨菲定律”事情往往會向你所想到的不好的方向發展，只要有這個可能性。比如你衣袋裡有兩把鑰匙， 一把是你房間的，一把是汽車的;如果你現在想拿出車鑰匙，會發生什麼是的，你往往是拿錯了房間鑰匙。 這就是著名的“墨菲定律”。 墨菲是美國愛德華茲空軍基地的上尉工程師。1949年，他和他的上司斯塔普少校，在一次火箭減速超重試 驗中，因儀器失靈發生了事故。墨菲發現，測量儀錶被一個技術人員裝反了。由此，他得出的教訓是如 果做某項工作有多種方法，而其中有一種方法將導致事故，那麼一定有人會按這種方法去做。 換種說法假定你把一片乾麵包掉在地毯上，這片麵包的兩面均可能著地。但假定你把一片一面塗有一層 果醬的麵包掉在地毯上，常常是帶有果醬的一面落在地毯上。在事後的一次記者招待會上，斯塔普將其稱 為“墨菲法則”，並以極為簡潔的方式作了重新表述凡事可能出岔子，就一定會出岔子。墨菲法則 在技術界不脛而走，因為它道出了一個鐵的事實技術風險能夠由可能性變為突發性的事實。 凡事可能出岔子，就一定會出岔子。墨菲法則 在技術界不脛而走，因為它道出了一個鐵的事實技術風險能夠由可能性變為突發性的事實。 微信公众号 在线微课堂 根據“墨菲定律” 一、任何事都沒有錶面看起來那麼簡單； 二、所有的事都會比你預計的時間長； 三、會出錯的事總會出錯； 四、如果你擔心某種情況發生，那麼它就更有可能發生。 微信公众号 在线微课堂 “墨菲定律”誕生於20世紀中葉，這正是一個經濟飛速發展，科技不斷進步，人類真正成為世界主 宰的時代。在這個時代，處處瀰漫著樂觀主義的精神人類取得了對自然、對疾病以及其他限制的 勝利，並將不斷擴大優勢；我們不但飛上了天空，而且飛向太空我們能夠隨心所欲地改造世界的 面貌，這一切似乎昭示著一切問題都是可以解決的。無論是怎樣的困難和挑戰，我們總能找到一 種辦法或模式戰而勝之。 正是這種盲目的樂觀主義，使我們忘記了對於亘古長存的茫茫宇宙來說，我們的智慧只能是幼 稚和膚淺的。世界無比龐大複雜。人類雖很聰明，並且正變得越來越聰明，但永遠也不能徹底瞭解 世間的萬事萬物。人類還有個難免的弱點，就是容易犯錯誤，永遠會犯錯誤。正是因為這兩個原因， 世界上大大小小的不幸事故、災難才得以發生。 近半個世紀以來，“墨菲定律”曾經攪得世界人心神不寧，它提醒我們我們解決問題的手段 越高明，我們將要面臨的麻煩就越嚴重。事故照舊還會發生，永遠會發生。“墨菲定律”忠告人 們面對人類的自身缺陷，我們最好還是想得更周到、全面一些，採取多種保險措施，防 止偶然發生的人為失誤導致的災難和損失。歸根到底，“錯誤”與我們一樣，都是這個世 界的一部分，狂妄自大隻會使我們自討苦吃，我們必須學會如何接受錯誤，並不斷從中學 習成功的經驗。 微信公众号 在线微课堂 墨菲陷阱墨菲陷阱 人们的行为总是在一定的环 境和一定的条件下进行的。 这里的环境既包括所处的物 理环境，也包括人文环境。 这里的条件包括任务要求、 个人能力、人的本性。 一些对任务的完成不利或者 容易诱发人因失误的环境和 条件因素，称之为墨菲陷阱。 dexshop_id85908589iswxshared1 fromsinglemessageisappinstalled0 安帮帮安全书籍专卖店可以找到这本书 墨菲陷阱墨菲陷阱 我们既要积极面对及解决问题 又要认识到墨菲定律的存在，坦然面对人类的局限。 尽人事，而后听天命 总结十 总结十 任何管理都是一个持续的过程 我们首先要开始做 然后是持续改进 最后才有可能趋于完美 P P P D D D C A A A C C P D C A D P C A 原有水平原有水平 新的水平新的水平 P P C 知行合一 知行合一 明阳哲学，一门指导人实践 的哲学，是一门修心的哲学 明阳哲学，一门指导人实践 的哲学，是一门修心的哲学 六 知行合一 六 知行合一 微信公众号 在线微课堂 联系邮箱13256859870＠
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