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再理解“瑞士奶酪”再理解“瑞士奶酪” --- SCM、、HFACS、、ICAM、、24Model之关系与应用之关系与应用 中国矿业大学（北京）安全管理研究中心中国矿业大学（北京）安全管理研究中心 傅贵、贾清淞、李任傅贵、贾清淞、李任 fugui66 1 |第三季1月5日第78期 |安全无止境 EHS公益课堂 |第三季1月5日第78期 |安全无止境 EHS公益课堂 傅 贵 傅 贵 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 事故预防原理事故预防原理 安全科学的研究对象是事故，包含已经发生的和安全科学的研究对象是事故，包含已经发生的和 尚未发生的尚未发生的 安全科学的研究目的是预防事故安全科学的研究目的是预防事故 预防事故需要分析事故的原因预防事故需要分析事故的原因 分析可能发生的事故原因为了风险识别，评估风分析可能发生的事故原因为了风险识别，评估风 险、消除风险以预防事故险、消除风险以预防事故 分析已经发生的事故原因，为了记住事故原因，分析已经发生的事故原因，为了记住事故原因， 永不重复，以预防事故永不重复，以预防事故 2 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 3 正常生产过程正常生产过程 软硬件资源软硬件资源 Prof. J. Reason, HUMAN EROOR 有软硬件输入有软硬件输入 有管理顺序有管理顺序 有软硬件结合有软硬件结合 有安全防护有安全防护 有软硬件产品输出有软硬件产品输出 有反馈回路有反馈回路 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 4 事故过程事故过程-行为方面行为方面 源头在于高层决策源头在于高层决策 多重防护很少出错多重防护很少出错 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 5 事故过程事故过程 不安全动作构成触发因素不安全动作构成触发因素 多重防护失效构成触发因素多重防护失效构成触发因素 个人防护失效个人防护失效 原来的安全防护失效原来的安全防护失效 隔离措施失效隔离措施失效 其他失效其他失效 自然因素构成触发因素自然因素构成触发因素 失效需要纵深防御失效需要纵深防御 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 无论是显性还是隐性管理过程，产生失效（病原体）也产生防护无论是显性还是隐性管理过程，产生失效（病原体）也产生防护 防护措施产生防护，也产生失效（病原体）防护措施产生防护，也产生失效（病原体） 很难区分生产性措施还是防护性措施，很多时候起双重作用很难区分生产性措施还是防护性措施，很多时候起双重作用 完全可以合并起来，并用有孔洞的奶酪表示完全可以合并起来，并用有孔洞的奶酪表示,形成了瑞士奶酪模型形成了瑞士奶酪模型 奶酪表示防护，孔洞表示失效（病原体）奶酪表示防护，孔洞表示失效（病原体） 把失效看作把失效看作HAZARD，含软件方面也含硬件（输入，含软件方面也含硬件（输入/防护）方面防护）方面 Swiss Cheese Model（第一版）（第一版） 2017/1/5 6 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 2017/1/5 7 参考图参考图-管理过程也是防护系统管理过程也是防护系统 防护措施有多个类别，管理过程也是防护措施防护措施有多个类别，管理过程也是防护措施 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 2017/1/5 8 Sheppell Weigmann,2000 形成形成HFACS by 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 9 Sheppell Weigmann,2000 形成形成HFACS by 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 2017/1/5 10 Sheppell Weigmann,2000 形成形成HFACS by 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 11 Sheppell Weigmann,2000 形成形成HFACS by 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 再看一遍再看一遍Swiss Cheese Model第一版第一版 12 Organizational factrors Line Management Conditions Precursors Unsafe acts 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 Swiss Cheese Model第二版第二版 13 Organization al factrors Conditions Local workplace factors Unsafe acts 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 瑞士奶酪瑞士奶酪Swiss Cheese Model第三版第三版 14 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 Hazards DANGER Defences Accidents Barriers Losses WHAT HOW Organisational factors Local workplace factors Unsafe acts WHY Causes Latent condition pathways 15 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 Losses Hazards DANGER Defences Unsafe acts Local workplace factors Organisational factors WHAT HOW WHY Accidents Barriers Latent condition pathways Investigation 16 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 Latent condition pathways Line management Local workplace factors Unsafe acts Precursors Hazards DANGER Defences Losses Organisational factors 安全文化安全文化 安全管理体系安全管理体系 安全动作安全动作 先决条件先决条件 安全文化安全文化 先决条件先决条件 安全管理体系安全管理体系 安全动作安全动作 先决条件先决条件 Causes Investigation WHAT HOW WHY 安全文化安全文化缺欠缺欠 安全文化安全文化缺欠缺欠 安全管理体系安全管理体系缺欠缺欠 安全管理体系安全管理体系缺欠缺欠 不不安全先决条件安全先决条件 不不安全先决条件安全先决条件 不不安全先决条件安全先决条件 不不安全动作安全动作 不不安全动作安全动作 不不安全动作安全动作 不不安全物态安全物态 安全知识安全知识不足不足 安全意识安全意识不高不高 安全习惯安全习惯不佳不佳 安全心理安全心理不佳不佳 安全生理安全生理不佳不佳 不 安 不 安 全全 动 作 动 作 不不 安 全 物 态 安 全 物 态 安 全 管 理 体 系 缺 欠 安 全 管 理 体 系 缺 欠 安 全 知 识 不 足 安 全 知 识 不 足 安 全 意 识 不 高 安 全 意 识 不 高 安 全 习 惯 不 佳 安 全 习 惯 不 佳 安 全 生 理 不 佳 安 全 生 理 不 佳 安 全 心 理 不 佳 安 全 心 理 不 佳 安 全 文 化 缺 欠 安 全 文 化 缺 欠 事故事故 外部因素外部因素 瑞士奶酪模型（瑞士奶酪模型（SCM）） 事故致因“事故致因“2-4”模型（”模型（24Model）） 17 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 事故事故 不安全动作不安全动作 不安全物态不安全物态 安全知识不足安全知识不足 安全意识不高安全意识不高 安全习惯不佳安全习惯不佳 安全生理不佳安全生理不佳 安全心理不佳安全心理不佳 管理体系缺欠管理体系缺欠 安全文化缺欠安全文化缺欠 事故 行为结果 行为结果 阶段I一次性行为和物态 阶段II习惯性行为 层面I个人层面 直接原因 间接原因 根本原因 阶段III运行行为 层面II组织层面 阶段IV指导行为 根源原因 外外 部部 因因 素素 18 用用24Model演示事故发生演示事故发生 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 事故事故 不安全动作不安全动作 不安全物态不安全物态 安全知识不足安全知识不足 安全意识不高安全意识不高 安全习惯不佳安全习惯不佳 安全生理不佳安全生理不佳 安全心理不佳安全心理不佳 管理体系缺欠管理体系缺欠 安全文化缺欠安全文化缺欠 事故 行为结果 行为结果 阶段I一次性行为和物态 阶段II习惯性行为 层面I个人层面 直接原因 间接原因 根本原因 阶段III运行行为 层面II组织层面 阶段IV指导行为 根源原因 外外 部部 因因 素素 19 用用24Model演示事故分析演示事故分析 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 事故事故 不安全动作不安全动作 不安全物态不安全物态 安全知识不足安全知识不足 安全意识不高安全意识不高 安全习惯不佳安全习惯不佳 安全生理不佳安全生理不佳 安全心理不佳安全心理不佳 管理体系缺欠管理体系缺欠 安全文化缺欠安全文化缺欠 事故 行为结果 行为结果 阶段I一次性行为和物态 阶段II习惯性行为 层面I个人层面 直接原因 间接原因 根本原因 阶段III运行行为 层面II组织层面 阶段IV指导行为 根源原因 外外 部部 因因 素素 图例 组织内部原因 事故 组织边界线 产生关系 事故致因“事故致因“2-4”模型（”模型（24Model）） 20 用用24Model演示事故分析演示事故分析 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 ICAM 21 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 ICAM to NewICAM TIME LINE UNSAFE CONDITIONS UNSAFE ACTS HABITUAL UNSAFE BEHAVIORS SAFETY MANAGEME NT SYSTEM SAFETY CULTURE Extrinsic Factors Extrinsic Factors Event Date Time 共 Time 共9类 共类 共3类 共类 共5类 共类 共3类 共类 共32类 不确定 类 不确定 22 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 安全文化缺欠 安全文化缺欠 管理体系缺欠 管理体系缺欠 安全知识不足 安全意识不高 安全习惯不佳 安全知识不足 安全意识不高 安全习惯不佳 安全生理不佳安全生理不佳 安全心里不佳 安全心里不佳 不安全动作不安全动作 不安全物态不安全物态 事故 事故 损失损失 高处坠落高处坠落 1人死亡人死亡 小王小王倒退、跑 动、错误处理石 头、帽带没系 倒退、跑 动、错误处理石 头、帽带没系 工友工友劝告劝告 防护栏缺失防护栏缺失 周边周边铁铁栏杆栏杆 知识原因帽带的作用、 跑动、倒退走路的危害 知识原因帽带的作用、 跑动、倒退走路的危害 （小王）、（小王）、任务超过能力 就会出事故 任务超过能力 就会出事故（经理）（经理） 推车工作方式等相关推车工作方式等相关 制度是否有，工作如 何收尾 制度是否有，工作如 何收尾 重安全是否第一 （周工、班长、 小王） 重安全是否第一 （周工、班长、 小王） 高处坠落事故案例分析高处坠落事故案例分析-高处坠落事故的分析高处坠落事故的分析 班长班长交底、护栏、盖 盖板、正确 交底、护栏、盖 盖板、正确/错误劝告错误劝告 经理经理交代过多任务、 不进行安全交底 交代过多任务、 不进行安全交底 意识不重视这些危险意识不重视这些危险 习惯原因工作方式随意习惯原因工作方式随意（小王）；（小王）； 想拆就拆、工作有头无尾想拆就拆、工作有头无尾（班长）（班长）、 完不成就加班 、 完不成就加班（经理）（经理）、安全帽、安全帽 （小王）（小王） TIME LINE UNSAFE CONDITIONS UNSAFE ACTS HABITUAL UNSAFE BEHAVIORS SAFETY MANAGEMENT SYSTEM SAFETY CULTURE Extrinsic Factors Extrinsic Factors Event Date Time 共 Time 共3类 共类 共9类 共类 共5类 共类 共3类 共类 共32类 不确定 类 不确定 23 中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院中国矿业大学（北京）资源与安全工程学院 关于关于SCM的争议的争议 Normative Organizational Model Linking and combination of defenses Definitions of weakness Predictions Behaviors vs organizational and technological factors 。。。。 References 1.Reason J., Human Error, 1990 2.Reason J.,Hollnagel E.,Paries J. Revising the Swiss cheese Model of Accident, European Organization for the Safety of Air Navigation, 2006 3.通用事故原因分析方法（第4版）, 事故预防学报, 2016, 217-12 24 微信公众号 在线微课堂 安全无止境 EHS公益课堂安全无止境 EHS公益课堂
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