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附件2 绿色矿山建设自评报告 参考模板 企业名称 申报矿山名称 法定代表人签字 申报矿山企业盖章 年 月 日 一、 矿山信息表 矿山企业基本信息 采矿权人 统一社会信用代码 矿山名称 采矿许可证号 矿山地址 经济类型 从业人数 开采矿种 开采方式 生产规模 万吨／年 矿区面积 km2 采矿许可证有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 发证机关 发证日期 开采深度 米至 米标高 拐点坐标 矿山企业联系方式 法定代表人 联系人 通讯地址 E-mail 固定电话 传 真 手 机 邮 编 绿色矿山建设指标 矿区绿色覆盖率 占可 ％ 矿区土地复垦率 ％ 采区回采率 核定 ／实际 ％ 选矿回收率 设计 ／实际 ％ 地质灾害防治率 ％ 表土剥离率 占可 ％ 综合利用率 设计 ／ 实际％ 科技创新投入占上年度主营业务收入的比例 ％ 工业总产值 年 万元 综合利用产值 年 万元 单位产品综合能耗 千克标准煤/吨 废水循环利用率 ％ 尾矿 累计存量 万吨 已利用量 万吨 占地面积 亩 废石 累计存量 万吨 已利用量 万吨 占地面积 亩 二、矿山概况 介绍矿山概况，包括自然、经济社会、资源赋存、矿山开发利用现状、土地利用现状、矿山基础建设等。 三、绿色矿山建设情况及评估 矿山对照绿色矿山建设要求进行自评估，包含取得的成效、荣誉、称号等。 （一）矿区环境面貌 二）矿山开发利用及环境保护 （三）资源综合利用及节能减排 （四） 矿山创新建设 （五） 矿山企业管理及企业形象 四、下一步工作举措 五、保障措施 六、附件 1、相关证照复印件，包括采矿许可证、企业法人营 业执照及佐证材料复印件。 2、内蒙古自治区绿色矿山建设自评打分表。 3、绿色矿山建设图片若干不超过10张，与评估报 告一起装订。
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