矿山储量动态监测机构备案申请表 .doc

顺序号 矿山储量动态监测机构备案申请表 申请单位 （盖章） 单位地址 联 系 人 电话（手机） 填报日期 年 月 日 吉林省国土资源厅制 填 表 说 明 一、本表由申请备案的矿山储量动态监测机构如实填写，申请备案单位对填写内容的真实性负责。 二、本表必须打印，并在申请时提供Word或Excel电子文档。 三、申请备案单位填写时，如表格内不敷填写，可另加附页，适当调整表格大小。 四、本表一式两份，由申请备案单位提交市（州）国土资源局签署意见后，报省国土资源厅一份，有关申请备案的证明材料随本表附送。 五、本表式在吉林省国土资源厅网站提供下载，网址http// 表一 基本情况 单位 名称 电子邮件 联系电话 法人 性质 成立时间 注册或开办资金 法定 代表人 职务 职称 手机 电话 技术 负责人 职务 职称 手机 电话 技 术 人 员 专业名称 高级职称 中级职称 初级职称 及以下 小 计 地质 测量 采矿 选矿 其他 矿山储量动态监测机构工作 经 历 矿山储量动态监测工作主要 业绩以及技术 储 备 条 件 附相关经历、业绩、技术储备证明、各类资质证书复印件。 吉-7-吉 表二 技术人员情况 序号 姓名 性别 年龄 毕业学校 所学 专业 毕业时间 从事专业 技术职称 身份证号 手机（电话） 附专业职称证书、技术培训结业证书和等有关证明材料和身份证复印件，单位与技术人员签订的聘用合同书等。 表三 主要技术装备情况 序号 名称 型号 单位 数量 购置 时间 尚有服务年限 净产值 （万元） 备注 附技术设备发票复印件或来源证明 表四 管理制度情况 序号 制度名称 制订单位 制订时间 执行情况 备注 附各类管理制度摘要 表五 备案审查意见 申报单位 法人代表 承 诺 我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次矿山地质测量机构资质备案申请提供的资料如有虚假，本单位及本人愿接受国土资源主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 负责人（签字） （公章） 年 月 日 市（州）国土资源主管 部门意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 省国土资源厅主管处室或专家意见 经办人（签字） 负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 省国土资源厅备案意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 附件2 顺序号 矿山储量动态监测评审专家备案申请表 姓 名 申请单位 （盖章） 单位地址 联 系 人 电话（手机） 填报日期 年 月 日 吉林省国土资源厅制 表一 基 本 情 况 姓名 现 名 性别 民族 相片 曾用名 出生日期 参加工作 时间 身体状况 工作单位 通讯地址 邮政编码 家庭地址 联系电话 专业学历 毕业 时间 毕业学校 专业 学制 学位 现任专业技术职务及聘任时间 现从事何种专业技术工作 有何专业 技术特长 专业技术职务任职资格（取得时间及审批机关） 现（兼）行政职务及任职时间 参加何种学术团体、任何种职务 表二 主要工作经历 起止时间 单 位 从事何种专业技术工作 职 务 表三 主要专业技术工作业绩 起止时间 专业技术工作名称（课题、成果、论文、著称等） 工作内容、本人起何种作用（主持、参加、独立） 完成情况及效益（获何奖励、效益） 证明人 表四 评审矿产资源储量报告情况 起止时间 矿产资源储量报告名称（小型规模以上） 本人起何作用（主审、评审员、参加） 证明人 附相关学历、职称证书复印件及从业经历证明 表五 储量评审专家备案审查意见 申 请 人 承 诺 我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次储量评审专家备案申请提供的资料如有虚假，本人愿接受国土资源主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 申请人（签字） 年 月 日 申请单位或推荐单位（推荐人）意见 负责人或推荐人（签字） 单位（公章） 年 月 日 市（州）国土资源主管 部门意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 省国土资源厅主管处室或专家意见 经办人（签字） 负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 省国土资源厅备案意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 吉-15-吉