河道管理范围内建设项目施工方案申请表.doc

河道管理范围内建设项目施工方案申请表 编号由受理部门填写 申请人（盖章） （建设单位） 上海XX有限公司 法定代表人 张XX 地 址 XX区XX路XX号 邮 编 XXXXXX 联系人 李XX 联系 方式 电话021-XXXXXXXX 传真021-XXXXXXXX 手机XXXXXXXXXXX 电子信箱 项目名称 xx河桥梁工程 项目性质（新建、改建、扩建） 新建 项目地址 xx区xx路号 项目范围及所涉及的河道 苏州河 设计单位 上海市XX设计公司 监理单位 上海市XX监理公司 质监单位 上海市XX质监公司 施工单位 上海市XX工程公司 联 系 人 赵XX 联系方式 电话021-XXXXXXXX 传真021-XXXXXXXX 手机XXXXXXXXXXX 电子信箱 施工时间 自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 申请内容（可另附页） 跨越苏州河建设路桥，三跨过河，跨径组合35＋50＋35米，梁底标高＋7.5米（吴淞高程），其垂直投影面及上下游各30米两岸堤防（防汛墙）。 审核意见 （本格内容由审核部门填写） 承办人 主管领导 年 月 日 审批意见 （本格内容由审批部门填写） 主管领导 单位盖章 年 月 日 申请日期 XXXX年XX月XX日申请材料实际递交日期 上海市虹口区 行政许可延续申请表（单位） 行政许可事项名称河道管理范围内建设项目施工方案的审核 受理号由受理部门填写 单 位 申 请 名 称 上海XX有限公司 地 址 XX区XX路XX号 法定代表人（负责人） 张XX 职务 经理 联系人 李XX 手机 XXXXXXXXXXX 电话 021-XXXXXXXX 电子信箱 传真 021-XXXXXXXX 文书送达地址 邮编 200050 原准予许可决定/许可证件号 SHSXXXXXXXXX 延 续 期 限 原批准 的期限 原决定书批准施工日期XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 申请延 续期限 申请延续施工日期XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 延续理由 改为在非汛期施工。 申 请 材 料 序号 名 称 份数 原/复印件 备注 1 根据所递交的材料如实填写 2 （可根据实际情况设定行数） 承 诺 我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人（签名/盖章） XXXX年XX月XX日（申请材料实际递交） 上海市虹口区 行政许可延续申请表（个人） 行政许可事项名称河道管理范围内建设项目施工方案的审核 受理号由受理部门填写 个 人 申 请 姓名 李XX 性别 男 手机 XXXXXXXXXXX 出生年月 XXXX年XX月 单位 上海市XX有限公司 住址 XX区XX路XX号 电话 021-XXXXXXXX 文书送达地址 传真 021-XXXXXXXX 原准予许可决定/许可证件号 SHSXXXXXXXXX 电子信箱 XXXXXX 邮编 XXXXXX 延 续 期 限 原批准 的期限 原决定书批准施工日期XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 申请延 续期限 申请延续施工日期XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 延续理由 改为在非汛期施工。 申 请 材 料 序号 名称 份数 原/复印件 备注 1 根据所递交的材料如实填写 2 （可根据实际情况设定行数） 承 诺 我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人（签名/盖章） XXXX年XX月XX日（申请材料实际递交日期）