重特大生产安全事故60案例（2010年—2019年）.docx

重特大生产安全事故60案例 2010 年-2019 年 ・・ ■ 冃U言 今年以来全国安全生产形势总体平稳，事故总量、较大事 故、重特大事故实现“三个继续下降”，但重特大事故仍频繁发 生，特别是危化品事故多发频发，江苏响水天嘉宜化工有限公 司“3・21”特别重大爆炸事故深刻反映出当前安全生产形势 依然严峻复杂。 广东省应急管理厅把防范遏制重特大事故作为安全生产工 作的头等大事来抓，组织力量编制重特大生产安全事故60案 例。收集2010年以来涉及化工和危化品、工矿商贸、消防、 建筑施工、道路交通、水上交通等领域的60例国内重特大生产 安全典型事故案例，从事故经过、事故原因、事故责任追究三 个方面进行分析，邀请中国安全生产科学研究院、深圳市城市 公共安全技术研究院、深圳海事局、同济大学、上海海事大学、 中国石化等专家学者对事故案例逐一点评，基于最新研究成果 及国外先进经验对事故原因、事故教训及事故防范措施进行专 业解读，旨在找准症结、剖析根源，更加深刻吸取事故教训、 举一反三，严防同类事故发生。 古人云以铜为镜可以正衣冠，以史为镜可以知兴替，以 人为镜可以明是非。希望大家认真阅读本书中的每一个事故案 例，把别人的事故当成自己的事故看待、把过去的事故当成现 在的事故看待，引以为戒、警钟长鸣。从每一起事故中吸取教训， 做到不伤害他人、不伤害自己、不被他人伤害、保护他人不受 伤害，提高对各类违法违规违章行为后果严重性的认识，更加 有效地防范遏制重特大事故发生。 如需查看事故调查报告全文，扫描本书封底的二维码下载。 重特大生产安全事故60案例编写组 2019年12月 编审委员会 主任王中丙 副主任周永庆 委员陈枢 王海贵 黄侦荣 李健 李进民 廖琦 陈柱 曹之春 余晓倩 杨洪涛 谢义茂 张春伟 编写委员会 主任倪绍文 副主任张少标 编写马栋梁 万华 习树峰 王成 王川 王雪松 宁丽巧 安超 成桥生 李健 何非非 何望波 况凯骞 吴创强 吴昊 张婷婷 张希 张艳艳 尚志通 段江忠 姚天雨 高佳鑫 钱红波 饶杨安 唐华平 徐铭武 巩志敏 梁瑾 程臣 程多多 曾明荣 赖小林（按照姓氏笔画为序） CONTENTS 目录 第一章化工和危化品事故案例1 案例1 2019-江苏响水天嘉宜化工有限公司“3・21”特别重大爆炸事故 2 案例2 2018-张家口中国化工集团盛华化工公司重大爆燃事故11 案例3 2018-宜宾恒达科技有限公司“7 12”重大爆炸着火事故 16 案例4 2017-江苏连云港聚鑫生物科技有限公司“12 9”重大爆炸事故22 案例5 2017-山东临沂金誉石化有限公司“6 5”罐车泄漏重大爆炸着火事故 28 案例6 2015-东营市山东滨源化学有限公司“8・31”重大爆炸事故33 案例7 2015-天津港“8 12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故 38 案例8 2013-山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大 事故45 案例9 2013-山东博兴诚力供气有限公司“10 8”重大爆炸事故51 案例10 2013-苏州燃气集团横山储罐厂生活区办公楼“6 11”重大液化石油 气爆炸事故57 案例11 2012-河北克尔化工有限责任公司“2・28”重大爆炸事故 61 第二章工矿商贸事故案例65 案例1 2016-湖北当阳马店幵石发电有限公司重大高压蒸汽管道裂爆 事故67 案例2 2016-嵩县第六建筑安装公司上街分部“6・22”中铝河南分公司氧化 铝沉降槽拆除作业重大坠落事故73 案例3 2015-滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11 29”重大煤气中毒事故 79 案例4 2015-温岭市捷宇鞋材有限公司“7 4”厂房坍塌重大事故87 案例5 2014-广东富华工程机械制造有限公司“12 31”重大爆炸事故90 案例6 2014-江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8 2”特别重大爆炸 事故95 案例7 2013-上海翁牌冷藏实业有限公司“8・31”重大氨泄漏事故101 案例8 2012-山西省晋中市寿阳县“11 23”重大爆炸燃烧事故104 案例9 2012-温州市瓯海区“8・5”铝粉尘爆炸重大事故108 案例10 2011-南京钢铁股份有限公司“10 5“重大铁水外流事故112 第三章火灾事故案例 116 案例1 2018-滨海新区中塘镇中外运久凌储运仓库“10・28”重大火灾事故“117 案例2 2018-哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8・25”重大火灾事故123 案例3 2017-天津市河西区君谊大厦1号楼“12 1”重大火灾事故129 案例4 2017北京大兴区“11 . 18”重大火灾事故134 案例5 2014-潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11 16”重大火灾事故139 案例6 2014-揭阳市“3 26”重大火灾事故144 案例7 2014-台州大东鞋业有限公司“1 14“重大火灾事故149 案例8 2013-深圳市“12 . 11”重大火灾事故153 案例9 2013-吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6 3“特别重大火灾爆炸事故 158 案例10 2011 -广东省佛山市三水区盛丰陶瓷有限公司“8・23”重大火灾事故 163 第四章建筑施工事故案例 167 案例1 2018-广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2 7”透水坍塌重大事故 168 案例2 2017-大方县成贵铁路七扇岩隧道进口平行导洞“5 2”瓦斯爆炸重大 事故175 案例3 2016-江西丰城发电厂“11 24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故 180 案例4 2015-临沂市兰陵县兰陵顺天运输有限公司“5 9”挡土墙重大坍塌事故 185 案例5 2014-清华附中体育馆及宿舍楼工程“12 29”坍塌重大生产安全事故 190 案例6 2014-高州市深镇镇在建石拱桥“5 3”坍塌重大事故195 案例7 2012-湖北省东湖景园工地“9 13”重大施工升降机坠落事故200 案例8 2011-大连市旅顺口区蓝湾三期工地“10 8”施工坍塌重大事故205 第五章道路交通事故案例210 案例1 2018-西安“11 13”重大道路交通事故212 案例2 2017-陕西安康京昆高速“8 10”特别重大道路交通事故216 案例3 2017-广河高速公路龙门路段“7 6”重大道路交通事故222 案例4 2017-河北保定张石高速浮图峪五号隧道“5 23”重大危险化学品运输 车辆燃爆事故230 n 案例5 2014-粤赣高速公路河源和平路段“12 13”重大道路交通事故234 案例6 2014-晋济高速公路“3 1”特别重大道路交通危化品燃爆事故239 案例7 2012-广州“6 29”道路交通事故引发爆燃重大事故 244 案例8 2011-京珠高速河南信阳“7・22”特别重大卧铺客车燃烧事故250 案例9 2010-辽宁省阜新市“5 23”特别重大道路交通事故255 案例10 2010-汕头市“4 6”重大道路交通事故259 第六章水上交通事故案例264 案例1 2016-广元市白龙湖“6 4”重大沉船事故265 案例2 2015- “皖神舟67”轮长江泰州段“1 15”重大船舶翻沉事故269 案例3 2014-广州’5 5” “中兴2轮”与MOL MOTIVATOR轮碰撞事故 274 案例4 2012-沅江市“10 5”重大水上交通事故281 案例5 2011_广东省广州市“6 . 17”重大油船爆炸事故286 第七章其他事故案例291 案例1 2016-东莞东江口预制构件厂“4 13”起重机倾覆重大事故292 案例2 2015-广东深圳光明新区“12・20”特别重大滑坡事故299 案例3 2012-大连市金州新区“11 28”重大渔船翻沉事故305 案例4 2012-清远“8 . 27”运输车辆炸药爆炸重大事故309 案例5 2011- “7・23”甬温线特别重大铁路交通事故316 案例6 2011-台州路桥区“2 28”渔船沉没重大事故325 附录 附录A化工及危化品事故案例汇编表329 附录B工矿商贸事故案例汇编表330 附录C火灾事故案例汇编表331 附录D建筑施工事故案例汇编表332 附录E道路交通事故案例汇编表333 附录F水上交通事故案例汇编表334 附录G其他事故案例汇编表335 m 第一章化工和危化品事故案例 根据应急管理部危化监管司公布的2018年全国化工事故分析报告 数据，2018年，我国共发生化工事故176起、死亡223人，同比减少43起、 43人，分别下降19.6、16.2。其中重大事故发生2起、死亡43 A,同 比起数持平、人数增加23人，上升115；未发生特别重大事故，同比持平。 2018年，化工行业事故总数和较大事故数均有较大幅度下降。但是， 同时也要看到化工事故总量仍然较大，尤其是2019年江苏响水天嘉宜化工 有限公司“3・21”特别重大爆炸事故的发生，化工行业的安全生产形势依 然严峻。原因主要有五方面一是部分地区政府监管部门重点工作落实不到 位；二是地方政府及有关部门安全红线意识不强，盲目发展化工产业，源头 准入把关不严；三是企业安全生产主体责任落实不到位；四是化工和危险化 学品安全生产基础依然薄弱；五是安全监管仍存在薄弱环节。 企业安全生产主体责任落实不到位是事故发生的重要原因，主要表现为 一是部分企业主要负责人安全意识不高、法制观念淡薄，未批先建、无证生 产经营、违法出租生产装置等违法违规行为突出。如四川宜宾“7 12”重 大爆炸着火事故的恒达科技公司未批先建，旦非法组织生产，擅自改变生产 产品；二是部分企业重效益轻安全，安全管理混乱，安全投入不足，管理人 员和操作人员能力不足、缺乏培训，“三违”行为突出。如河北张家口 “11・28” 事故就是典型例子；三是部分企业应急能力严重不足，既没有依法制定事故 应急预案，也不定期幵展应急演练，企业员工缺乏安全意识和应急能力，发 生事故后不会处置甚至盲目施救。 化工和危化品安全生产基础依然薄弱，主要表现为一是大量中小企业 设计标准低、技术装备落后、安全投入不足、本质安全水平低；二是部分企 业安全管理和技术人才缺乏，不能掌握和应用科学、系统的安全管理方法， 管理粗放，不能适应当前国家法律法规对安全生产的要求；三是部分企业对 近年来安排部署的设计诊断、自动化改造、特殊作业治理、罐区整治、精细 化工反应风险评估、反“三违”等重点工作落实不到位，同类事故重复发生。 本章选取2010-2019年的11起典型重特大化工和危化品事故，从事 故经过、事故原因、事故责任追究三方面进行分析，并邀请业内专家学者对 事故主要教训及防范建议进行了解读。 案例1 2019-江苏响水天嘉宜化工有限公司“3・2T特别 重大爆炸事故 长期违法贮存硝化废料，持续积热升温导致自燃 2019年3月21曰14 时48分许，位于江苏省盐 城市响水县生态化工园区的 天嘉宜化工有限公司（以下 简称天嘉宜公司）发生特别 重大爆炸事故，造成78人 死亡、76人重伤，640人 住院治疗，直接经济损失 198635.07 万元。 事故调査组认定，江苏响水天嘉宜化工有限公司“3・21”特别重大爆炸 事故是一起长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全 责任事故。 一、事故经过I 0事故调查组经调阅现场视频记录等进行分析认定，2019年3月 | 21 0 14时45分35秒，天嘉宜公司旧固废库房顶中部冒出淡白烟， 随即出现明火且火势迅速扩大，至14时48分44秒发生爆炸。 事故调查组调取了 2019年3月21日现场有关视频，发现有5 处视频记录了事故发生过程。 1. “6罐区”视频监控显示14时45分35秒，旧固废库房 顶中部冒出淡白烟。 2. “新固废库外南”视频监控显示14时45分56秒，有烟气 从旧固废库南门内由东向西向外扩散，并逐渐蔓延扩大。 144556 11 从旧固废库房顶中部冒出淡白烟至发生爆炸历时3分9秒。 化工和危化品事故■ 3. “新固废库内南”视频监控显示14时46分57秒，新固废 库内作业人员发现火情，手提两个灭火器从仓库北门向南门跑去试 图灭火。 4. “6罐区”视频监控显示14时47分03秒，旧固废库房顶 南侧冒出较浓的黑烟。 5. “6罐区”视频监控显示14时47分11秒，旧固废库房顶 中部被烧穿有明火出现，火势迅速扩大。14时48分44秒视频中断， 判断为发生爆炸。 二、事故原因n （一）直接原因 事故调査组通过深入调査和综合分 析认定，事故直接原因是天嘉宜公司旧 固废库内长期违法贮存的硝化废料持续 积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料 爆炸。 经对天嘉宜公司硝化废料取样进行 燃烧实验，确认起火位置为天嘉宜公司 旧固废库中部偏北堆放硝化废料部位。 事故调査组认定贮存在旧固废库内 的硝化废料属于固体废物，经委托专业 机构鉴定属于危险废物。 起火原因事故调査组通过调査逐 一排除了其他起火原因，认定为硝化废 料分解自燃起火。 经对样品进行热安全性分析，硝化 废料具有自分解特性，分解时释放热量， 且分解速率随温度升高而加快。实验数 据表明，绝热条件下，硝化废料的贮存 时间越长，越容易发生自燃。天嘉宜公 司旧固废库内贮存的硝化废料，最长贮 存时间超过七年。在堆垛紧密、通风不 良的情况下，长期堆积的硝化废料内部 因热量累积，温度不断升高，当上升至 自燃温度时发生自燃，火势迅速蔓延至 整个堆垛，堆垛表面快速燃烧，内部温 度快速升高，硝化废料剧烈分解发生爆 炸，同时殉爆库房内的所有硝化废料, 共计约600吨袋（1吨袋可装约1吨货物）□ E匕“，48m |废空铁梱| ] 550吨袋” 3层Q 5。吨袋，2 crijiriTTiT] |硝化废料（新科 新固废库 24bomt 1002mt 1 1 旧固废库 整体无通风设施 南侧没有出入口（无门）库内无动力电源和照明设施 部分硝化废料储存超过7年堆垛紧密、通风不良 旧固废库和新固废库内平面布置示意图 硝化废料自燃点163.6 C 绝热条件下 起始温度为39.2 C,贮存一年后会发生自燃 起始温度为26.8 C,贮存三年后会发生自燃 起始温度为21.1 C,贮存五年后会发生自燃 起始温度为17.3 C,贮存七年后会发生自燃 事故现场发现的硝化废料 二 间接原因 1. 天嘉宜公司无视国家环境保护和 安全生产法律法规，长期违法违规贮存、 处置硝化废料，企业管理混乱，是事故 发生的主要原因。 1 刻意瞒报硝化废料。擅自改变 硝化车间废水处置工艺，未按规定重新 报批环境影响评价文件，也未在项目验 收时据实提供情况；通过在硝化废料吨 袋上贴“硝化粗品”标签的方式刻意隐 瞒公司产生的危险废物。 2 长期违法贮存硝化废料。天嘉 宜公司将大量的硝化废料长期存放于不 具备贮存条件的煤棚、固废仓库等场所， 超时贮存问题严重，最长贮存时间甚至 超过7年。 3 违法处置固体废物。多次违 法掩埋、转移固体废物，偷排含硝化废 料的废水。2014年以来，8次因违法 处置固体废物被响水县环保局累计罚款 95万元，曾因非法偷运、偷埋危险废物 124.18吨，被追究刑事责任。 4 固废和废液焚烧项目长期违法 运行。2016年8月，固废和废液焚烧项 目建成投入使用，至事故发生时固废 和废液焚烧项目仍未通过响水县环保 局验收。 5 安全生产严重违法违规。在实 际控制人犯罪判刑不具备资质，让硝化 车间主任挂名法定代表人；实际负责人 未经考核合格，技术团队不具备相应管 理能力；安全生产管理混乱。在2017年 因安全生产违法违规，3次受到响水县 原安监局行政处罚。 6 违法未批先建问题突出。2010 年至2017年，在未取得规划许可、施 工许可的情况下，擅自在厂区内幵工建 设包括固废仓库在内的6批工程。 2. 中介机构弄虚作假，出具虚假失 实文件，导致事故企业硝化废料重大风 险和事故隐患未能及时暴露，干扰误导 了有关部门的监管工作，是事故发生的 重要原因。 1 环境影响评价机构。 苏州科太环境技术有限公司编制的 建设项目变动环境影响分析报告与天 嘉宜公司的实际情况不符； 江苏省环境科学研究院将固体废 物污染防治专项论证报告编制工作转 包给盐城市海西环保科技有限公司，后 者在编制报告时听从天嘉宜相关领导意 见未将江硝化废料问题写入论证报告； 江苏省环科院环境科技有限责任公 司编制环保设施效能评估及复产整治 报告与事实严重不符； 盐城市环境监测中心站2015年、 2017年两次为天嘉宜公司出具的建设 项目竣工环境保护验收监测报告，均未 对危险废物、硝化工段的工艺流程进行 査验，未发现工艺流程的重大变更。 2 安全评价机构。 江苏天工大成安全技术有限公司 2018年9月为天嘉宜公司进行复产综 合性安全评价时，安全条件检査不全面、 不深入，评价报告与实际情况严重不符， 事故隐患整改确认表未签字确认。 3 设计、施工、监理、设施检 测维保等机构。 江苏弘盛建设工程集团有限公司 规划建筑设计研究院无设计资质却出具 固废仓库设计图纸； 江苏中建建设研究院绘制的固废 和焚烧技改项目施工图总体布置图与实 际不符； 盐城正鼎房屋安全鉴定有限公司 在新固废库D-H轴梁、柱等结构布置 与设计图纸不符的情况下，出具合格的 鉴定报告； 江苏巨安消防工程有限公司在未 取得消防设施维护保养检测机构资质的 情况下，违规幵展消防技术服务活动； 盐城大丰市建设工程施工图审査 中心出具的固废和废液焚烧项目施工图 总图总平面布置图与现场不符，出图手 续不齐。 3. 有关部门主要问题。 1 应急管理部门。响水县应急 管理局曰常监管执法不严不实、督促企 业排査消除重大事故隐患不力、复产验收 把关不严。盐城市应急管理局督促指导隐 患整改不力、监管执法存在漏洞，2016 年至2018年连续三年未将构成一级重大 危险源的天嘉宜公司列入年度执法检査计 划。江苏省应急管理厅对地方的双重预防 工作指导监督不力。 2 生态环境部门。响水县环境保 护局执法检査不认真不严格、对环评机构 弄虚作假失察、复产验收把关不严。盐城 市生态环境局未依法定期发布固体废物的 种类、产生量、处置状况等信息，对县环 保局履职不到位的问题失察。江苏省生态 环境厅对市、县环保部门履职不到位的问 题失察，对环评机构弄虚作假失管失察。 3 工业和信息化部门。响水县工 业和信息化局未按照江苏省和盐城市关于 危险化学品安全综合治理有关要求，在 2018年底前完成化工园区和涉及危险化 学品重大风险功能区建立安全、环保、应 急救援一体化管理平台的试点工作。盐城 市工业和信息化局对化工园区和化工企业 的规范化管理指导不够，对化工园区产业 规划管理不到位。江苏省工业和信息化厅 对化工园区入园项目的评估审査以及严格 执行产业政策方面缺乏指导和针对性措 施，对化工园区和化工企业的规范化管理 未提出明确要求。 4 市场监管部门。响水县市场监 督管理局在对天嘉宜公司复产验收时，在 400米苯管道和500米导热油管道未提 交检验报告的情况下，同意天嘉宜公司复 产。在天嘉宜公司复产后，未对存在的问 题跟踪督促整改。 5 规划部门。2010年至2017年， 生态化工园区规划建设局为天嘉宜公司6 相关单位责任示意图 招商引资安全环保把关不严 没有认真开展风险隐患排査 内部管理混乱 2018年全年没有专题 研冗过安全生产工作 盐城市 在2018年盐城市委领导班子 述职报告中未提及安全生产 复产验收把关不严 地方党委 逹规将县级规划许可审批权 下放给生态化工园区管委会 成嘉宜公司 有关部门 中介机构 2018年度党政综合考核中 安全生产工作权重为零 江苏省委、省政府 省委、省政府2018年度 对各市县党委政府和部门 工作综合考核中，没有设 立安全生产工作指标和考 核权重 中介机构弄虚作假 出具虚假失实文件 O响水县住建局 为天嘉宜公司补办7次施工许可证，均在开工建设后补办 Q规划部门（生态化工园区规划役设局、响水县规划和城市管理局） 生态化工园区规划与上位規划不符，未批先建 0响水县市场监督管理局 在天嘉宜公司未提交验收报吿情况下同意复产 Q工业和信息化部门（省厅、市局、县局） 化工园区入园项目评估审査缺乏指导、园区产业规划 管理不到位、未充成危化品一体化管理平台试点工作 6生态环境部门（省厅、市局、县局） 未履行危险废物监管职貴 应急管理部门（省厅、市局、县局） 监督执法不严不实 （）江苏天工大成安全技术有限公司 （）苏州科太环境技术有限公司 （盐城市海西环保科技有限公司江苏省生态环境庁 个转包江苏省环境科学研充I 冒 I直属事业单位 v资子公司 江苏省环科院环境科技有限責任公司 ）盐城市环境监测中心站 直属事业单位.盐城市环保局 （）江苏弘盛建设工程集团有限公司规划建筑设计研究院 （）江苏中建建设研究院 （）盐城正鼎房屋安全鑒定有限公司 （）江苏巨安消防工程有限公司 |盐城市大丰市建设工程施工图审査中心 批项目补办的规划许可证未经县规划 和城市管理局审批，生态化工园区规 划与上位规划不符，天嘉宜公司所在 地范围不在响水县城市总体规划建设 用地范围内。响水县规划和城市管理 局对“未批先建”违法行为监督检査 不力。 （6 ）住建部门。2010年至2017 年，响水县住建局先后为天嘉宜公司 补办了 6批工程的7次施工许可手续, 均是在幵工建设后补办（含新旧固废 库），且未对有关企业进行处罚。 4. 地方党委政府主要问题。 （1 ）生态化工园区招商引资安全环保 把关不严，大量引进其他地区产业结构调 整转移的高风险、高污染企业。没有认真 幵展风险隐患排査，未有效督促所属相关 职能部门加强曰常监管。内部管理混乱， 内设机构职责不清、监管措施不落实、规 划建设违规审批、危险废物处置能力不足 等突出问题长期没有得到解决。停产整治 工作严重不落实、对停产企业复产把关流 于形式。 （2 ）响水县未认真落实地方党政领导 干部安全生产责任制，县委常委会会议和 县政府常务会议2018年全年没有专题研 究过安全生产工作，没有建立安全生产巡 査工作制度，没有认真落实安全生产考 核制度。违规将县级规划许可审批权下 放给生态化工园区管委会，导致天嘉宜 公司多个项目未批先建。 3 盐城市落实地方党政领导干部 安全生产责任制不到位，在2018年盐 城市委领导班子述职报告中未提及安全 生产，市委常委会未定期听取安全生产 工作情况汇报。未建立安全生产巡査工 作制度，未认真执行安全生产考核制度。 重大风险排査管控不力，盲目引进高污 染、高风险的企业。对市、县生态环境 部门未认真幵展生态化工园区全面停产 整治及复产验收工作失察。 4 江苏省委、省政府2018年度 对各市县党委政府和部门工作综合考核 中，没有设立安全生产工作指标和考核 权重，对市县党政领导干部落实安全生 产责任制推动不力。 三、事故责任追究I -司法机关处理的有关责任人。 江苏天嘉宜化工有限公司实际控制 人倪某良，江苏天嘉宜化工有限公司总 经理张某岳，江苏天工大成安全技术有 限公司董事长单某勋等44人涉嫌非法 储存危险物质罪、重大劳动安全事故罪、 污染环境罪、提供虚假文件罪，被公安 机关立案侦査并采取刑事强制措施。时 任环保局局长温某松等15名公职人员 因涉嫌严重违纪违法被监察立案调査并 采取留置措施。 国、响水县应急管理局局长孙某、响水 县时任环保局局长温某松等15名公职 人员因涉嫌严重违纪违法被监察立案调 査并采取留置措施。 三 建议给予党纪政务处分的 人员。 江苏省对该事故中存在失职失责问 题46名公职人员进行了严肃问责。其 中，拟给予盐城市委书记戴某党内警告 处分，按规定上报审批；给予盐城市委 副书记、市长曹某宝政务记过处分；给 予响水县委书记崔某国党内严重警告、 免职处理；给予响水县委副书记、县长 单某红撤销党内职务、政务撤职处分； 给予省应急管理厅党组书记、厅长陈某 伟政务记过处分。 四 对相关责任人员和单位给予 处理的其他建议。 1. 吊销天嘉宜公司安全生产许可证 等有关证照，并处罚款；公司主要负责 人受刑事处罚，自刑罚执行完毕起，五 年内不得担任任何生产经营单位的主要 负责人，终身不得担任化工行业生产经 营单位的主要负责人。 2. 苏州科太环境技术有限公等环评 机构，没收违法所得并处违法所得五倍 的罚款；禁止从事环境影响报告书、环 境影响报告表编制工作。 3. 江苏天工大成安全技术有限公 司，没收违法所得并处违法所得五倍的 罚款，吊销安全评价机构资质，对其直 接负责的主管人员和其他责任人员处 五万元的罚款。 二被采取留置措施的人员。 响水生态化工园区党工委书记朱某 事故主要教训 Q 一是安全发展理念不牢，红线意识不强。 江苏省、盐城市对发展化工产业的安全风险认识不足，对欠发达地 区承接淘汰落后产能没有把好安全关。响水县本身不具备发展化工产业 条件，盲目建设化工园区且未采取有效的安全保障措施，甚至为了招商 引资，违法将县级规划许可审批权下放，导致高风险项目未批先建。 o二是地方党政领导干部安全生产责任制落实不到位。 江苏省、盐城市对发展化工产业的安全风险认识不足，对欠发达地 区承接淘汰落后产能没有把好安全关。响水县本身不具备发展化工产业 条件，盲目建设化工园区且未采取有效的安全保障措施，甚至为了招商 引资，违法将县级规划许可审批权下放，导致高风险项目未批先建。 O三是防范化解重大风险不深入不具体，抓落实有很大差距。 江苏作为化工大省，在开展危险化学品安全综合治理和化工企业专 项整治行动中，缺乏具体标准和政策措施，在产业布局、园区管理、企 业准入、专业监管等方面下功夫不够，防范化解重大安全风险停留在层 层开会发文件上，形式主义、官僚主义严重。 o四是有关部门落实安全生产职责不到位，造成监管脱节。 江苏省、市、县政府已在有关部门安全生产职责中明确了危险废物 监督管理职责，但应急管理、生态环境等部门仍按自己理解各管一段， 没有主动向前延伸一步，不积极主动、不认真负责，存在监管漏洞。这 次事故还反映出相关部门执法信息不共享，联合打击企业违法行为机制 不健全，没有形成政府监管合力。 O五是企业主体责任不落实，诚信缺失和违法违规问题突出。 天嘉宜公司主要负责人曾因环境污染罪被判刑，仍然实际操控企业。 一些环评和安评中介机构利欲熏心，出具虚假报告，替企业掩盖问题， 成为企业违法违规的“帮凶”。对涉及生命安全的重点行业企业和评价 机构，不能简单依靠诚信管理，要严格准入标准，严格加强监管，推动 主体责任落实。” o六是对非法违法行为打击不力，监管执法宽松软。 响水县环保部门曾对天嘉宜公司固体废物违法处置行为作出8次行 政处罚，原安监部门也对该企业的其他违法行为处罚过多次，但都没有 一查到底。这种以罚代改、一罚了之的做法，客观上纵容了企业违法行 为。目前法律法规对企业严重不诚信、严重违法违规行为处罚偏轻，往 往是事故发生后追责，且行政执法与刑事司法衔接不紧，造成守法成本 高、违法成本低，一些企业对长期违法习以为常，对法律几乎没有敬畏。 0七是化工园区发展无序，安全管理问题突出。 江苏省现有化工园区54家，但省市县三级政府均没有制定出台专 门的化工园区规划建设安全标准规范，大部分化工园区是市县审批设 立，企业入园大多以投资额和创税为条件。涉事化工园区名为生态化 工园，实际上引进了大量其他地方淘汰的安全条件差、高毒高污染企 业，导致重大安全风险聚集。目前全国共有800余家化工园区（化工集 中区），规划布局不合理、配套设施不健全、入园门槛低、安全隐患多、 专业监管能力不足等问题比较普遍，已经形成系统性风险。 O八是安全监管水平不适应化工行业快速发展需要。 监管执法制度化、标准化、信息化建设进展慢，化工园区建设等国 家标准缺失，危险化学品生产经营信息化监管严重滞后，缺少运用大数 据智能化监控企业违法行为的手段。危险化学品安全监管体制不健全、 人才保障不足，缺乏有力的专职监管机构和专业执法队伍，专业监管能 力不足问题非常突出。 四、专家点评I 江苏响水“3 21”事故是继 天津港“8 12”事故后又一起特别 重大危化品事故，暴露出的问题触 目惊心，教训极为深刻。为什么曰 益健全的安全生产工作体系防不住 重特大事故为什么事故企业连续 被査处、老板被判刑了还敢要钱不 要命为什么被监管部门寄予厚望 的中介机构不但没有发挥把关作用， 反而与企业勾结起来弄虚作假为 什么地方发展完全忽视化工项目带 来的安全风险为什么看似严密的 安全监管体系，监管执法过程中还 有那么多的漏洞 全省应急管理系统要认真回答 好、真正解决好这些安全生产深层 次问题,必须从人民安全、发展安全、 国家安全考虑问题，切实发挥好应 急管理部门的综合优势，以高度的 政治自觉统筹抓好各行业领域安全 生产工作；必须以强烈的政治担当、 历史担当、责任担当，坚决扛起防 范化解重大安全风险的政治责任； 必须“钉钉子” “长牙齿”，让违法 违规者有“切肤之痛”；必须刀刃向 内、自我革命，不能自我封闭、就 事论事、明哲保身；必须反对官僚 主义、形式主义、好人主义，坚决 与重大安全风险隐患作斗争，真正 把隐患消除在事故发生之前，牢牢 守住不发生重特大事故这条底线。 （广东省应急管理厅调查统计处） 27 人员康复出院），38辆大货车和12辆小型车损毁，截止2018年12月24曰直 ■化工和危化品事故■ 案例2 2018-张家口中国化工集团盛华化工公司“11 - 28“ 重大爆燃事故 气柜未定时检修，氯乙烯泄漏爆燃 2018年11月28曰零 时40分55秒，位于河北 张家口望山循环经济示范 园区的中国化工集团河北 盛华化工有限公司（简称盛 华化工公司）氯乙烯泄漏 扩散至厂外区域，遇火源 发生爆燃，造成24人死亡 （其中1人后期医治无效死 亡）、21人受伤（4名轻伤 接经济损失4148.8606万元。 经调査认定，张家口中国化工集团盛华化工公司“11・28”爆燃事故是一 起重大危险化学品爆燃责任事故。 一、事故经过I 0盛华化工公司是国化工集团公司旗下中国化工新材料有限公 司的下属子公司。2018年11月27日23时，盛华化工公司聚氯乙 烯车间氯乙烯工段丙班接班。班长李某军、精馅DCS （自动化控 制技术中的集散控制系统）操作员袁某霞、精馅巡检工郭某、张 某文、转化岗DCS操作员孟某平上岗。当班调度为侯某平、冯某， 车间值班领导为副主任刘某启。接班后，袁某霞在中控室盯岗操作， 李某军在中控室查看转化及精馅数据，未见异常。从生产记录、 DCS运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综 合分析，接班时生产无异常。 Q 27日23时20分左右，郭某和张某文从中控室出来，直 I接到巡检室。 Q 27 0 23时40分左右，李某军到冷冻机房检查未见异常， 之后在冷冻机房用手机看视频。 Q 28 EJ 0时36分53秒，DCS运行数据记录显示，压缩机 入口压力降至0.05kPa。中控室视频显示，袁某霞在之后3分 钟内进行了操作；DCS运行数据记录显示，回流阀开度在约3 分钟时间内由30调整至80o Q 28 EJ 0时39分19秒，DCS运行数据记录显示，气柜高 度快速下降，袁某霞用对讲机呼叫郭某，汇报气柜波动，通知 其去检查。随后，袁某霞用手机向李某军汇报气柜波动大。 李某军在0时41分左右，听见爆炸声，看见厂区南面起火， 立即赶往中控室通知调度侯某平。侯某平电话请示生产运行总 监郭某强后，通知转化岗DCS操作员孟某平启动紧急停车程 序，孟某平使用固定电话通知乙焕、烧碱和合成工段紧急停车， 停止输气。 同时，李某军、郭某、张某文一起打开球罐区喷淋水， 随后对氯乙烯打料泵房及周围进行灭火，在灭掉氯乙烯打料泵 房及周围残火后，返回中控室。 6 调取气柜东北角的监控视频视频时间比北京时间慢7分 | 2秒，显示1氯乙烯气柜发生过大量泄漏；0时40分55秒 ▼ 观察到气柜南侧厂区外火光映入视频画面。 二、事故原因 -直接原因 盛华化工公司违反气柜维护检修 规程SHS01036 第1条和盛华化 工公司低压湿式气柜维护检修规程的 规定，聚氯乙烯车间的1氯乙烯气柜 长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜 卡顿、倾斜，幵始泄漏，压缩机入口压 力降低，操作人员没有及时发现气柜卡 顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机 回流，进入气柜的气量加大，加之调大 过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂 区外扩散，遇火源发生爆燃。 二间接原因 1. 企业不重视安全生产。中国化 工集团有限公司未设置负责安全生产监 督管理工作的独立职能部门，对下属企 业长期存在的安全生产问题管理指导不 力。新材料公司未设置负责安全生产监 督管理工作的独立职能部门，对下属盛 华化工公司主要负责人及部分重要部门 负责人长期不在盛华化工公司，安全生 产管理混乱、隐患排査治理不到位、安 全管理缺失等问题失察失管。 2. 盛华化工公司安全管理混乱。主 要负责人及重要部门负责人长期不在公 司，劳动纪律涣散，员工在上班时间玩 手机、脱岗、睡岗现象普遍存在，不能 对生产装置实施有效监控；工艺管理形 同虚设，操作规程过于简单，不具有操 作性；操作记录流于形式，装置参数记 录简单；设备设施管理缺失，至事故发 生，气柜投用6年未检修；安全仪表管 理不规范，中控室经常关闭可燃、有毒 气体报警声音，对各项报警习以为常， 无法及时应对。 3. 盛华化工公司安全投入不足，安 全专项资金不能保证专款专用，检修需 用的材料不能及时到位，腐蚀、渗漏的 装置不能及时维修；安全防护装置、检 测仪器、联锁装置等购置和维护资金得 不到保障。 4. 盛华化工公司教育培训不到位， 安全教育培训走过场，生产操作技能培 训不深入，部分操作人员岗位技能差， 不了解工艺指标设定的意义，不清楚岗 位安全风险，处理异常情况能力差。 5. 盛华化工公司风险管控能力不 足，对高风险装置设施重视不够，风 险管控措施不足，多数人员不了解氯乙 烯气柜泄漏的应急救援预案，对环境改 变带来的安全风险认识不够，意识淡薄， 管控能力差。 6. 盛华化工公司应急处置能力差， 应急预案如同虚设，