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ICAM By Li Jun 2016 May A systematic incident investigation analysis |第二季 5月25日第48期总51期 |安全无止境 EHS公益课堂 李俊 嘛 玩 意儿 啥 特 点儿 怎 么 玩儿 嘛 玩 意儿 啥 特 点儿 怎 么 玩儿 1. 细致 2. 深广 3. 防再 4. 改进 嘛 玩 意儿 啥 特 点儿 怎 么 玩儿 反应 保护现场 应急 汇报 调查 确定调查等级 任命调查组 收集信息 。。。 分析 事故树 时间轴 ICAM 拟定 纠正预防措施 报告 评审 跟进与分享 调查小组 组长 （直线经理） 专业人员 安全员 ICAM分析员 行政支持 法务，等 采 访 收集信息 eople nvironment quipment rocedure rganisation 人 环境 设备 程序 组织 事件顺序 前 中 后 ICAM 员工 组织 人 错误 任务及环境条件 组织因素 不兼容目标 组织 沟通 整洁 错误强化 设计 防护 程序 培训 维护管理 硬件 ICAM模型 组织因素 任务、环境条件 个人、团队的行为 缺失或失效的防护 事件 举个例子 组织因素 任务、环境条件 个人、团队的 行动 缺失、失效的防护 事件 参与者 日期 维修完冲模后，进 行组装时，1名操作 员工的食指在模具 部件之间被挤伤 操作工未意识到手指 置于危险位置 进行此项维修任务前， JSA过程未得到执行 领班执行的晨会，未 识别此维护作业 当盖板装下不去时，急于 完成任务的操作工试图用 手晃动以解决卡住问题 维修工离开工作场所， 前往拿取工具，现场 无监管和保护措施 维修小组违反维修程序 （程序要求所有维修作业 必须执行ATW） 常用维修工具未存放在工 具箱内 工作任务紧，加班量较大 维修工对于工具整理存放长 期散乱，已在安全检查中识 别，但未得到根治 IG 未合理分配工作人员和工 作量 OR 组织未明确操作工在维修 作业中的职责（不参与or 辅助or 参与） 工厂管理人员通常认可小的 维护作业可以不做ATW EC 维修主管未采取有效措施 和机制解决工具存取混乱 问题 EC 管理层未严格落实维修程 序和要求员工 主管人员忙于筹备接下来的 大项目 EC 主管人员对现场作业安全 关注度降低、未参与晨会， 安检频率降低 操作工也参与维修作业 TC 领班人员未接受晨会执行 培训 TC 对维修程序的更新培训和 强调不足 纠正预防措施 员工 组织因素 公正、公平 纠正预防措施 防错 降错 消除 替代 工程 隔离 行政 PPE 团队评审 分享、沟通与学习 几个关键词 数据收集 采访技巧 ICAM分析 纠正预防措施 公正公平 学习分享 那是all, 谢谢
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