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附件3 煤矿 水平（采区）防突专项 验收报告书 煤矿 水平（采区）防突专项投产验收组 年 月 日 水平（采区）名称 工程性质 工程地址 设计规模 设计单位 设计批准部门 施工时间 申请验收单位 验收时间 煤矿 水平（采区）防突专项验收意见 一、简述验收组工作开展情况 二、水平、采区简要概况 三、防突专项验收情况 （一）总体评价 （二）存在问题 （三）建议 四、验收结论 验收专家组组长（签字） 年 月 日 煤矿水平（采区）防突专项验收组成员名单 序号 验收组职务 姓 名 工作单位 职称、职务 专业 签 名 注此表为报告书最后一页。
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