事故因果连锁论.doc

事故因果连锁论 1931年，美国人海因里希在对工业安全理论基础上首次提出了另外一种理论，这就是安全管理界人们所熟知“事故因果连锁论”。该理论以事故为中心，事故的结果是伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次直接原因，间接原因，基本原因。 （1）伤害事故连锁构成 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，并且形象的用多米诺骨牌来地描述这种事故因果连锁关系。大家请看图片（图2-2） 图2-2海因里希事故连锁论 这里可以给大家解释一下，海因里希认为 a.人员伤亡的发生是事故的结果； b.事故发生的原因是人的不安全行为或物的不安全状态； c.人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的； d.人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。 在多米诺骨牌系列中，一块骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几块骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程就将会中止。 海因里希认为，企业安全工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不完全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。这一理论对于我们的安全管理工作者来说，有着十分重要指导作用。 前面讲到的两个事故致因理论属于“单一因素致因理论”，接下来我们再了解一下“人物合一致因理论”。首先来看“轨迹交叉论”。 三、轨迹交叉论 海因里希对于工业事故的研究十分深入，他曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现其中占总数98的事故是可以预防的，只有2的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。 在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主原因的事故占88，以物的不安全状态为主要原因的事故占10（图2-3）。 图2-3工业伤害事故原因比例分析 根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。可见，他仍然是犯了“事故频发倾向论”当中的错误，把大多数工业事故的责任都归结于人的不安全行为，表现出时代的局限性。 因此，这种观点后来还是受到了许多研究者的批判。随着生产技术的提高越来越多的人认识到，一起工业事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。 有一名学者 通过自己对事故发生原因的进一步分析，提出了”轨迹交叉理论”（图2-4），该理论认为在事故发展进程中，“人”的因素和“物”的因素在事故归因中占有同样重要的地位。“人的因素”运动轨迹与“物的因素”运动轨迹交点时，就是事故发生的时空。换句话说，就是人的“不安全行为”和“物的不安全”状态发相遇时，将在这一刻发生事故。 图2-4人与物两因素交叉形成事故模型 按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免“人的不安全行为”和“物的不完全状态”同时空出现，来预防事故的发生。 好的，在了解事故“轨迹交叉论”最后，我们还要再学习一下“能量意外释放论”。 四、能量意外释放论 大家应该很清楚，现代工业生产运行会使用到大量的能源。比如电能、蒸汽热能等等。电能供应一般由电厂供应，输送到生产现场的电量，依生产目的和手段不同，又可以相互转变为各种能量形式势能、动能、热能、化学能、原子能、辐射能、声能、生物能等等。 1961年，吉布森（Gibson）提出了能量意外释放理论，他认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放所形成，而不同形式的能量存在，则是构成伤害的直接原因。 到了1966年，在吉布森的研究基础上，美国运输部安全局局长哈登，又进一步完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。 哈登认为意外释放出的能量，是否能够造成对人员伤害，这要取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。因此，根据能量意外释放理论，我们可以利用各种对能源加以屏蔽的方法来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。 5