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中国大唐集团公司 事故案例教材 中国大唐集团公司 2004年5月28日 序 今年6月是全国第三个安全生产月，今年安全生产月的主题是“以人为本，安全第一”。这一主题，充分体现了党中央国务院执政为民的治国方针，体现了党中央国务院对群众生命和健康的关怀。要领会贯彻这一主题，要求我们必须认真吸取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效遏止杜绝恶性事故的发生。 为配合全国安全生产月活动的开展，集团公司安全生产部组织编写了中国大唐集团公司事故案例教材，作为职工在安全月期间及今后时期安全学习教材。教材收录了人身伤害、电气及热机系统误操作、设备损坏等32个典型的人员责任事故。这些曾经发生在身边的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训。 通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望通过学习，结合制定并实施反违章行动计划，使全体一线员工及生产管理人员切实做到 “反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。 中国大唐集团公司 2004年5月28日 目 录 1.监护制不落实，工作人员坠落 3 2.安全措施不全，电除尘内触电 5 3.检修之前不对号，误入间隔触电亡 6 4.安全措施不到位，热浪喷出酿群伤 8 5.违章接电源，触电把命丧 10 6.制粉系统爆燃，作业人员身亡 11 7.违章指挥卸钢管，当场砸死卸车人 15 8.安全距离不遵守，检修人员被灼伤 17 9.焊接材料不符，吊环断裂伤人 18 10.误上带电间隔，检修人员烧伤 19 11.炉膛负压反正，检修人员摔伤 21 12.擅自进煤斗，煤塔致人亡 22 13.高空不系安全带，踏空坠落成重伤 23 14.临时措施不可靠，检修人员把命丧 24 15.起吊大件不放心，机上看护出悲剧 26 16.操作中分神，带接地刀合刀闸 28 17.操作顺序颠倒，造成母线停电 32 18.值班纪律松散，误操作机组跳闸 35 19.强行解除保护，造成炉膛爆炸 38 20.运行强行操作，造成炉膛放炮 42 21.原因分析不清，锅炉启动超压 46 22.忘记轴封送汽，造成转子弯曲 49 23.走错位置操作，低真空保护跳机 53 24.擅自解除闭锁，带电合接地刀闸 55 25.漏雨保护误动，造成全厂停电 58 26.更换设备不核对，电压互感器爆炸 60 27.对运行异常麻痹，导致发电机烧瓦 62 28.保护试验无方案，机组异步启动 64 29.甩开电缆不包扎，短路机组掉闸 66 30.停电措施不全，引发全厂停电 69 31.检修无票作业，机组断油烧瓦 71 32.管辖设备不清，越位检修酿险 75 监护制不落实 工作人员坠落 【简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。 【事故经过】1994年9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长“＃l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。同时要求班长“上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。” 下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到＃l炉除尘器平台（标高15米）上（＃l炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问“上面铺着板子没有”。梁回答“上面有板子踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米）。立即停炉救人。梁某16时58分经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。 2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。 【防范措施】 1. 扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。 2.电业安全工作规程（热力和机械部分）第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责“正确的和安全的组织工作”， “工作人员给予必要指导”，“随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施”。工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。 安全措施不全 电除尘内触电 【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。 【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 2.检修人员违反电业安全工作规程的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 【防范措施】 1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。 检修之前不对号 误入间隔触电亡 【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡 【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。 工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。 当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。 【事故原因】 当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。 【防范措施】 1. 开工前必须认真进行设备“三核对”。 2.电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）第54条规定“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。 3.电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。 安全措施不到位 热浪喷出酿群伤 【简述】2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。 【事故经过】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板 150某70某6mm 卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍6-7米通过灰斗南面人孔门标高约3米进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门西侧对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。 【事故原因】 1.安全技术措施不到位。检修人员违反电业安全工作规程（热力和机械部分）第214条放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。 2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。 【防范措施】 检修人员放灰时应严格遵守电业安全工作规程（热力和机械部分）第214条的规定，做好安全措施。 违章接电源 触电把命丧 【简述】1999年8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。 【事故经过】8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效,于17时45分死亡。 【事故原因】 此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。 【防范措施】 在潮湿环境下进行电气作业，必须按“安规”的要求做好安全措施，必须装设漏电保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。 制粉系统爆燃 作业人员身亡 【简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员临工在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。 【事故经过】4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配置为13.14.15.16）。事故前制粉系统运行方式13磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止16磨运行，让司水员检查16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将16磨停电，并用防误罩扣上了16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜（男，40岁，临时工）和吕（男，22岁，临时工），2人正在处理3炉10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，4炉14.15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿15磨突然断煤，致使4炉燃烧不稳瞬间正压（60pa）,由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。 【原因分析】 1.“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反电业安全工作规程热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按电业安全工作规程（热力和机械部分）规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。 2.严重违反电业安全工作规程热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条“事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按电业安全工作规程规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”。 3.违反了电业安全工作规程对工作负责人条件的规定。“电业安全工作规程热力机械补充规定”2.3.1条规定“工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。 4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按电业安全工作规程要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。 5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。 6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。 7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作业”的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了“各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。 【防范措施】 1.加强和完善“两票三制”管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。 2.严格执行电业安全工作规程热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施”的规定，必须认真执行。 3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。 4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行“临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。 违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人 【简述】1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。 【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。 6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。 建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为创伤性失血性休克，抢救无效死亡。 【事故原因】 1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制起吊方案及安全技术组织措施，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。 2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。 【防范措施】 具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项起吊方案及安全技术组织措施，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。 安全距离不遵守 检修人员被灼伤 【简述】2000年9月8日，某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中，登上带电（110Kv）开关检查时，因小于安全距离造成感电。 【事故经过】9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查设备漏泄点过程中，发现热海乙线6314开关（110Kv）C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油，某某在登上该开关支架（2米左右）作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后，该人员右上臂上段施行截肢，构成人身重伤。 【事故原因】 1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，且班长在布置工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了思想隐患。 2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时发现制止，当听到叫声时才发现有人感电。 【防范措施】 检修人员必须遵守电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）的规定，工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。 焊接材料不符 吊环断裂伤人 【简述】1998年6月1日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。 【事故经过】6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前置滤网（该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米，重约160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米，17时10分左右，职工张某在油漆前置滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前置滤网一起坠落到-3.5米处，当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。 【事故原因】 1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作（吊环应为普通钢材，因为滤网是普通钢材制做。），其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。 2. 该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人（监护人），工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现象和行为。伤者张某在油漆前置滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞（滤网吊环安装不合理、无防坠落措施），没有向有关人员提出，却盲目进行作业。 【防范措施】 1.提高对“三不伤害”的认识，加强自我保护意识。 2.在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。 误上带电间隔 检修人员烧伤 【简述】1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关“三角机构箱”，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。 【事故经过】事故前1机组计划小修，2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。 6月1日11时，电气分场在1主变、1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱”处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。 渭枣开关放电后，渭枣开关、1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时2机负荷由50MW下降，经2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将0厂高变低压侧620开关合上（由于北母失压，0厂高变无电），断开622开关，造成厂用电全停，2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。 11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，2机与系统并网。 【事故原因】 1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。 2.工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。 3. 1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。 【防范措施】 1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。 2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。 3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。 炉膛负压反正 检修人员摔伤 【简述】2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。 【事故经过】6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理7炉2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。 【事故原因】 1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。 2.在处理7炉2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。 【防范措施】 1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。 2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。 擅自进煤斗 煤塌致人亡 【简述】1985年10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。 【事故经过】10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。 【事故原因】 燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。 【防范措施】 安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。 高空不系安全带 踏空坠落骨折 【简述】2000年6月1日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。 【事故经过】 6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了“注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。 谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。 【事故原因】 1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。 2.工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。 【防范措施】 1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。 2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。 临时措施不可靠 检修人员把命丧 【简述】1999年1月15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处（落差25米），高空坠落死亡。 【事故经过】1月15日，某发电厂由于7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。 1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到8皮带地面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市251医院抢救，后抢救无效死亡。 【事故原因】 1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。 2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。 【防范措施】 1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。 2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。 起吊大件不放心 机上看护出悲剧 【简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。 【事故经过】2003年3月9日上午，按计划进行1机转轮吊装作业。约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析；随后各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。 约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的部件）的组装。 约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行“三起三落”起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。 约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米 ，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发“停止”令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。 此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重伤。即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。 【事故原因】 1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用; 副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。 2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前（2月20日）桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。 3.检修过程中，对大件起吊