西故县水害事故调查报告.pdf

山西襄矿西故县煤业有限公司山西襄矿西故县煤业有限公司 ““10102525”较大水害事故调查报告”较大水害事故调查报告 2019 年 10 月 25 日 22 时 45 分左右，山西襄矿西故县煤业 有限公司（以下简称“西故县煤业”）3 -3011 采区 3巷采面发生 一起较大水害事故， 造成 4 人死亡， 直接经济损失 968.23 万元。 接到事故报告后，应急管理部、山西省委省政府高度重视， 应急管理部副部长、 国家煤矿安全监察局局长黄玉治， 国家煤矿 安全监察局副局长宋元明， 副省长贺天才分别作出重要批示。 山 西省应急管理厅厅长薛军正、山西煤矿安全监察局局长卜昌森、 长治市人民政府市长杨勤荣、 常务副市长王震及副市长张和平带 领相关部门人员迅速赶赴事故现场指挥、 指导抢险救援工作。 事 故发生后，长治市人民政府立即成立了西故县煤业“1025”水 害事故抢险救援指挥部，截止 11 月 4 日 16 时 08 分，4 名被困 矿工全部找到，不幸遇难，抢险救援工作结束。 依据 中华人民共和国安全生产法 、煤矿安全监察条例 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定， 2019 年 11 月 5 日, 山西煤矿安全监察局长治监察分局（以下简 称“长治煤监分局”）组织长治市应急管理局、长治市公安局、 长治市总工会、 襄垣县人民政府等有关单位， 成立了事故联合调 查组， 并邀请长治市监察委员会派员参加， 对本起事故展开调查。 事故调查组下设技术鉴定组、 管理调查组、 责任追究组和综合资 料组，并聘请有关专家组成专家组协助调查。 1 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及 综合分析， 查清了事故发生的经过、 原因、 人员伤亡和经济损失， 认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任人和责任单位的处理 建议，以及防范和整改措施。 一、事故单位概况 （一）山西襄矿集团有限公司概况（一）山西襄矿集团有限公司概况 山西襄矿集团有限公司（以下简称“襄矿集团”）成立于 2010 年 10 月，位于长治市襄垣经济技术开发区，是襄垣县人民 政府的全资国有企业，是以能源投资、矿业管理、煤炭生产及焦 炭批发、 电力供应为主要经营范围的有限责任公司。 襄矿集团的 安全生产许可证编号（晋）MK 安许证字〔2017〕DQ033， 有效期至 2020 年 9 月 20 日；营业执照注册号 91140000558743540N，有效期为长期。 襄矿集团现有晋平、石板沟、上良、新庄、西故县、辉坡 6 座煤矿，其中上良煤业为建设矿井，证载生产能力合计为 740 万吨/年,井田总面积约 51.1334km 2，地质总储量 45322.2 万吨， 保有总储量 35871 万吨，可采总储量 18739.43 万吨。 襄矿集团的安全管理实行董事会领导下的总经理负责制， 设 有董事长、总经理、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经 理和总工程师。 集团公司成立煤炭事业部对所属煤矿进行安全管 理，煤炭事业部下设安全监察处、生产技术处、机电运输处、地 测防治水处、一通三防处、综合管理处。 2 （二）山西襄矿西故县煤业有限公司概况（二）山西襄矿西故县煤业有限公司概况 1.1.矿井基本情况矿井基本情况 西故县煤业位于襄垣县下良镇西故县村，隶属于襄矿集团， 地方国有企业。矿井前身为西故县联营煤矿，始建于 1970 年。 2009 年，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋 煤重组办发〔2009〕30 号文批准为兼并重组整合保留矿井，由 襄垣县东故县联营煤矿、 南桥堙煤矿、 西故县联营煤矿和故县煤 矿四座煤矿整合而成。2015 年 1 月 6 日，矿井竣工验收投产。 矿井生产能力 90 万吨/年，井田面积 9.2437km 2。批准开采 3 -15煤层。保有储量 6222 万吨，可采储量 3705 万吨。低瓦斯 矿井，水文地质类型中等。3 煤层属不易自燃煤层，煤尘均具有 爆炸性。矿井正常涌水量 12.75m 3/h,最大涌水量 74.61 m3/h。 因 3 煤层资源接近枯竭，2018 年 2 月 21 日批准 15煤层 水平延深项目开工建设， 事故前在正在进行 15 煤层的水平延伸。 2.2.矿井证照情况矿井证照情况 西故县煤业证照齐全有效， 属持证建设矿井。 采矿许可证证 号C1400002009111220045372，有效期至 2032 年 9 月 13 日； 安全生产许可证证号（晋）MK 安许证字〔2018〕D129Y1B1， 有效期至 2021 年 1 月 6 日；营业执照证号140000105921241， 营业期限至 2032 年 9 月 13 日。 3.3.各系统基本情况各系统基本情况 （（1 1）开拓系统）开拓系统 该矿采用混合开拓方式，现布置有三个井筒主斜井斜长 3 760m，坡度 23，担负矿井煤炭及部分材料下放任务，兼做矿 井一个进风井和安全出口； 副立井垂深 250m， 安装钢制梯子间， 担负矿井辅助提升任务， 兼做矿井一个进风井和安全出口； 回风 立井垂深 76m，安装有钢制梯子间，是矿井的专用回风井。 （（2 2）通风系统）通风系统 矿井通风方式为中央分列式， 通风方法为机械抽出式， 安装 两台 FBCDZ№23/2250 型对旋轴流式风机。 （（3 3）供电系统）供电系统 矿井采用双回路供电， 电源来自下良苗庄 110kV 变电站和王 村店上 35kV 变电站， 两回路电源互为备用。 地面 10kV 到矿, 10kV 下井，电缆沿主斜井敷设至井下中央变电所，担负井下供电。 （（4 4）提升运输系统）提升运输系统 主斜井提升系统装备 DTC80/30/2250S 型带式输送机， 配两台 YB2-4003-4 型异步电动机，担负原煤提升任务。辅助提 升安装 JK-21.8 型提升绞车一台，担负大型材料下放任务。 副立井提升系统副立井提升安装 2JK-21 型矿井提升绞 车一台，担负矿井人员提升及小型材料提升任务。 （（5 5）排水系统）排水系统 副立井井底设主排水泵房及中央水仓，中央水仓有效容积 974.5 m 3，其中主水仓 679.7m3，副水仓 294.8m3。主排水泵房安 装 3 台 MD85457 型离心式水泵，流量 85m 3/h，扬程 315m， 一台运行， 一台备用， 一台检修， 两趟φ1336mm 主排水管路。 （（6 6））安全避险“六大系统”安全避险“六大系统” 4 井下布置 1 个永久避难硐室，位于 3 -3 煤层北运输巷中部， 可满足 100 人的避险要求； 矿井配有 KJ70X 型煤矿安全监测监控 系统、KJ236A型人员管理系统、JMT-2000A 型矿用程控通信系 统、供水施救系统和压风自救系统。 4.4.建设项目基本情况建设项目基本情况 （（1 1）建设项目审批情况）建设项目审批情况 2017 年 10 月 25 日，襄矿集团以关于山西襄矿西故县煤 业有限公司水平延深初步设计的批复 （襄矿字 〔2017〕 151 号） 对建设项目初步设计进行了批复。 2017 年 12 月 7 日， 长治煤监分局以 关于对山西襄矿西故 县煤业有限公司水平延深安全设施设计的批复（长煤监 〔2017〕 102 号）对建设项目安全设施设计进行了批复。 2018 年 2 月 21 日， 襄矿集团以 关于山西襄矿西故县煤业 有限公司水平延深项目开工建设的批复（襄矿字〔2018〕11 号） 同意该项目自 2018 年 2 月 21 日起开工建设， 工期 22 个月。 2019 年 1 月 5 日，襄矿集团以关于山西襄矿西故县煤业 有限公司水平延深初步设计变更的批复 （襄矿字 〔2019〕 5 号） 对初步设计变更进行了批复。 2019 年 4 月 23 日， 长治煤监分局以 关于对山西襄矿西故 县煤业有限公司水平延深安全设施设计变更的批复（长煤监 〔2019〕25 号）对安全设施设计变更进行了批复。 （（2 2）施工单位基本情况）施工单位基本情况 到事故发生前，西故县煤业建设区域共有三支施工队伍 5 ①陕西德源矿业投资有限公司，矿山工程施工总承包壹级。 安全生产许可证 、 营业执照 齐全有效， 签订有施工合同。 ②掘进二队（蒋光明队），无资质，未签订施工合同。 ③开拓二队（赵胜利队），无资质，工人由矿上统一管理。 （（3 3）监理单位基本情况）监理单位基本情况 山西煤炭建设监理有限公司，矿山工程监理甲级。 营业执 照统一社会信用代码91140100602066461A ，有效期 1996 年 4 月 9 日至 2026 年 4 月 8 日。 （（4 4）建设项目进展情况）建设项目进展情况 该项目自 2018 年 2 月 21 日起开工建设， 事故发生前正在进 行 15 煤层回风立井的施工及 15101 回采工作面切眼的施工。 （三）（三）事故发生区域情况事故发生区域情况 1.1.事故地点基本情况事故地点基本情况 事故地点位于 3 -30113 运输顺槽延伸段 3巷采面迎头。（见 图 1）3 -30113 运输顺槽延伸段区域（以下简称“事故区域”）位 于井田北部的 3 -3011 采区， 平均埋藏深度 126m。 3巷采面东北部 为 3 煤层疑似 CK4 采空区、东部与原东故县煤矿相邻，南部为 3 -30113 回采工作面、西部与 3-30113 运输顺槽延伸段垂直相连。 3 巷采面沿煤层底板掘进，长度 28m，锚网索支护，矩形断面， 宽 3m，高 2.8m，断面积为 8.4m 2。顶板向东倾斜，与周边地层倾 向明显不同，为前方岩层受构造影响所致。 10 月 25 日零点班，3 巷采面掘进至 28m 处遇到破碎带，停 止掘进， 25 日八点班开始回采， 事故当班进行过爆破扩帮作业。 6 图 1事故现场平面示意图 7 2.2.相邻区域基本情况相邻区域基本情况 3 -3 煤层厚度约 2.8m。其上部为 3 -2 煤层，厚度约 2.0m，已回 采，3 -2 煤层与 3 -3 煤层间距约 11m。 （1）3 -30113 运输顺槽延伸段长度约 80m。 （2）1 巷采面已经冒落，回采长度约 40m。 （3）2 巷采面长度 10m，事故当班进行过爆破掘进作业。 （4）3 -30113 回采工作面2019 年 8 月 9 日开始炮掘施工， 小断面成巷，8 月 22 日到位。8 月 24 日，矿方退出 3 -30113 运输 顺槽延伸段的掘进机到切眼，8 月 29 日与回风顺槽贯通。事故 发生前已形成全风压通风系统，未安装设备。 3 -30113 工作面切眼从运输顺槽向东 27.7m 位置有一小型 F8 正断层， 在切眼内观测其走向基本同煤层走向相同， 倾角 73， 落差 1.5m。断层面两侧煤岩比较破碎，顶板有较大冒落，冒落 高度约 3m，长度 5～6m。断层向南破碎带收窄，向北变宽。 据此推断在 3 巷采面透水点处存在断层破碎带。 3.3.事故区域密闭启封情况事故区域密闭启封情况 2019 年 8 月 5 日，在 3 -30113 原计划切眼（现 2巷采面）开 口 2m 处施工 12 个探放水钻孔，钻探至约 23m 处遇到岩石。8 月 6日， 3 -30113运输顺槽延伸段掘至80m时到设计位置， 停止掘进。 8 月 12 日， 矿方进行了密闭。 8 月 24 日， 矿方第一次启封密闭， 退出掘进机用于现切眼与回风顺槽贯通施工。8 月 26 日，第二 次进行了密闭。10 月 3 日，矿方第二次启封 3 -30113 运输顺槽延 伸段密闭，进行通风、排水、清煤、巷道维修等工作。 8 4.4.事故区域防治水开展情况事故区域防治水开展情况 2019 年 8 月 5 日，矿方在 3 -30113 原计划切眼开口 2m 处施 工 12 个探放水钻孔，孔深不一（5～23.5m），均见岩石。 2019 年 8 月 5 日，长治市高原综合勘探工程有限公司在 3 -30113 原计划切眼开口 2m 处施工瞬变电磁法探测，编制了山 西襄矿西故县煤业有限公司矿井瞬变电磁法探测报告 低阻异 常区位于迎头正前方， 深度在 57m 以内范围， 该异常区在顶板及 顺层探测方向均有所反应，推测为采掘破坏区局部积水的反映。 2019 年 9 月 10 日至 10 月 16 日，矿方在 3 -30113 回采工作 面回风顺槽及其与切眼交叉口处施工探放水钻孔 10 个，探测目 标区域为 3 -2-9 老空积水区，孔深不一（25～33m），其中有 3 个钻孔出水。从 9 月 11 日开始疏放水，初始水压为 0.35MPa， 至事故发生时，水压为 0.29MPa，累计疏放水量约 11 万 m 3。 5.5.事故区域组织生产情况事故区域组织生产情况 2019 年 9 月 23 日前后，西故县煤业为了回收 3 -30113 运输 顺槽延伸段以里三角区的煤炭资源， 经理马维宏安排总工程师宋 文斌具体负责该区域的技术工作， 通风助理王岗负责该区域的生 产组织。 事故区域的作业人员从掘进二队 （蒋光明队） 临时抽调， 事故区域的安全监督和爆破工作由安全科三名副科长担任。 10 月 3 日， 矿方安排人员启封 3 -30113 运输顺槽延伸段密闭， 进行通风、排水、清煤、巷道维修等工作。从 14 日零点班起， 在事故区域采用国家明令淘汰、 禁止使用的巷道式采煤工艺及钢 丝绳牵引耙装机组织生产，以掘代采，共计 12 天。 9 6. 6. 事故区域出现透水征兆情况事故区域出现透水征兆情况 25 日零点班，安全科副科长兼当班安全员崔建宏在 3 -30113 运输顺槽延伸段 3 巷采面爆破作业， 放炮前巷道迎头顶板无淋水。 放炮后约三小时，崔建宏到迎头查看后，于 6 时 36 分向值班矿 领导王岗汇报“巷道迎头露出石头、顶板有淋水”。 25 日早上 7 时调度会上，值班矿长王岗和掘进二队负责人 蒋光明说到零点班安全员、 零点班施工队班长汇报的事故地点淋 水情况，总工程师宋文斌说“我四点班下井去看看”。 25 日八点班，井下带班领导安全副总工程师兼安全科科长 路跃飞到 3 -30113 运输顺槽延伸段 3巷采面巡查后，于 15 时 26 分先后向值班领导王岗、总工程师宋文斌汇报 “巷道迎头煤壁 明显渗水”。随后，路跃飞要求停止作业并撤离现场作业人员。 25 日 16 时 30 分左右，路跃飞、王岗、宋文斌三人先后来 到安全矿长原会兵办公室， 汇报了八点班事故地点淋水增大情况， 总工程师宋文斌说“我随后下井去看看”。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过（一）事故发生经过 25 日四点班，共有 104 人入井作业，其中 3 -3 煤层 70 人， 15 煤层 34 人。14 时 30 分，掘进二队副队长赵登勤组织四点班 工人召开班前会，共 17 名工人参加，会上安排班组长曾明勇、 支护工黄应江、采煤工陈敬友、羊韶斌和张小四 5 人到 3 -30113 运输顺槽延伸段作业； 其余 12 人到 15 煤 15101 回风顺槽掘进工 作面掘进作业。3 -30113 运输顺槽延伸段的安全监护和爆破工作 10 由安全员李同意负责，瓦斯检查由瓦检员申建明负责。 15 时 30 分，工人下井后，根据班前会安排拖电缆到 15 煤 15101 回风顺槽掘进工作面，然后曾明勇等 5 人到 3 -30113 运输 顺槽延伸段作业， 曾明勇和黄应江负责巷道支护， 陈敬友和羊韶 斌负责打眼、出煤，张小四负责开刮板输送机及巷道清煤。18 时左右，曾明勇等 5 人到达 3 -30113 运输顺槽延伸段开始作业。 曾明勇和黄应江在 2 巷采面打锚杆、锚索，陈敬友和羊韶斌在 3 巷采面右帮打眼，20 时左右，李同意进行了放炮。待炮烟吹散 后， 曾明勇和黄应江进入 3 巷采面打锚索， 陈敬友和羊韶斌进入 2 巷采面打迎头炮眼，22 时 30 分左右，李同意进行了放炮。炮 烟吹散后， 曾明勇和黄应江再次进入 3 巷采面打锚索， 陈敬友和 羊韶斌进入 2 巷采面打滑轮眼，张小四在刮板输送机附近清煤， 李同意到 3 -30113 运输巷查看胶带输送机能否开启。 22 时 45 分左右, 在 3 巷采面作业的曾明勇和黄应江看到工 作面迎头顶板掉渣、 出水， 就往外跑， 边跑边喊 “透水了， 快跑” 。 张小四、申建明听到喊叫声后也往外跑。李同意听到喊叫声后， 跑到 3 -30113 运输顺槽胶带输送机机头，22 时 54 分，用电话向 调度室值班领导王岗汇报了事故情况。22 时 56 分，曾明勇用电 话向调度室值班调度员李堉欣汇报了事故情况。 值班领导王岗接到事故汇报后， 立刻安排调度员李堉欣、 监 控员郭清向井下各作业地点打电话通知撤人。26 日 0 时 10 分， 井下人员撤至地面后，经清点确认有 4 人被困井下，分别为在 3 -30113运输顺槽延伸段2巷采面作业的采煤工陈敬友和羊韶斌， 11 在 15 煤行人暗斜井的胶带输送机司机史建波和李书维。 （二）事故报告情况（二）事故报告情况 22 时 54 分，王岗接到事故汇报后，立即向经理马维宏汇报 了事故情况。26 日 0 时 10 分，马维宏向襄矿集团董事长米如中 汇报了事故情况。1 时 56 分，王岗将事故情况向襄垣县应急管 理局进行了汇报。1 时 58 分，襄垣县应急管理局将事故情况上 报襄垣县人民政府， 6时03分， 将事故情况上报长治煤监分局。 事故发生后马维宏安排王岗将事故发生时间上报为23 时 45 分，事故地点上报为 3 -30113 工作面切眼。 西故县煤业未在规定时间内上报事故， 且未如实报告事故发 生时间、地点，本起事故属迟报、谎报。 （三）事故应急处置情况（三）事故应急处置情况 1.1.事故抢事故抢险救援情况险救援情况 事故发生后， 西故县煤业立即启动事故应急预案， 通知井下 所有作业人员迅速撤离，有关人员立即到矿调度室待命。 10 月 26 日 1 时 38 分，长治市矿山救护大队接到长治市应 急管理局关于西故县煤业发生事故的报告后，立即出动 36 名指 战员，携带排水设备赶赴事故现场进行抢险救援。 接到事故报告后， 长治市人民政府会同襄垣县人民政府立即 成立了西故县煤业“1025”水害事故抢险救援指挥部，指挥部 下设抢险救援、技术专家、综合协调、后勤保障、医疗救护、新 闻宣传、 现场秩序和善后处置等八个工作组， 并明确了各组的分 工和任务。 指挥部先后调集长治市矿山救护大队、 潞安集团矿山 12 救护大队、晋煤集团矿山救护大队等 6 支救援队伍、173 名矿山 救护指战员， 同时调集山西潞安金源煤层气开发有限公司、 山西 蓝焰煤层气集团有限责任公司、山西省煤炭地质 148 勘察院的 6 台车载钻机和襄矿集团所属矿井人员共计 1000 余人，立即展开 事故抢险救援工作。 抢险救援指挥部通过科学施救， 连续奋战 10 天 10 夜， 投入 水泵 20 余台，敷设排水管路 6000 余米，施工生命探测孔 2 个、 排水孔 4 个，排水总量 9 万余立方米，搜索巷道近 4000 米，于 11 月 3 日 20 时 15 分，在 3 -30113 运输顺槽延伸段 70m 处，搜寻 到第 1 名遇难者羊韶斌； 在延伸段 37m 处， 搜寻到第 2 名遇难者 陈敬友；4 日 14 时 35 分，在 15 煤行人暗斜井距 3-3 采区回风巷 69m 处，搜寻到第 3 名遇难者李书维；4 日 16 时 08 分，在 15 煤行人暗斜井距 3 -3 采区回风巷 75m 处，搜寻到第 4 名遇难者史 建波， 救援人员将 4 名遇难矿工运送至地面， 抢险救援工作结束。 2.2.应急救援评估结论应急救援评估结论 在本次事故救援中， 主体企业、 各级政府以及各方救援力量 均以抢救矿工生命为第一任务， 响应及时、 分工明确、 处置科学、 措施得当。 三、事故原因技术分析 （一）事故原因技术分析（一）事故原因技术分析 1.1.该矿违法违规组织生产该矿违法违规组织生产 矿方未编制采掘设计、作业规程和安全技术措施，自 10 月 14 日零点班起，在事故区域违法采用国家明令淘汰、禁止使用 13 的巷道式采煤工艺、钢丝绳牵引耙装机组织生产。 2.2.事故区域邻近老空积水区事故区域邻近老空积水区 西故县煤业东邻原东故县煤矿 3 -2 及 3 -3 煤层采空区，可存储 大量积水。原东故县煤矿 3 煤层存在风氧化带，煤层埋深浅，水 量补给条件好。原东故县煤矿 3 -2-9、3-3-7、3-3-8、3-3-9 老空区 及部分废旧井巷存有大量积水，推算积水量大于 18 万 m 3。矿方 在 3 -30113 回风顺槽及其与切眼交叉口施工了 10 个探放水钻孔， 其探测目标区域为 3 -2-9 老空积水区。从 9 月 11 日开始疏放水， 至事故发生前，疏放水仍在进行，累计疏放水量约 11 万 m 3。 3.3.发现疑似采空区、异常区，未采用钻探方法验证发现疑似采空区、异常区，未采用钻探方法验证 据长治市高原综合勘探工程有限公司 2018 年 12 月提交的 山西襄矿西故县煤业有限公司煤矿防治水分区管理论证报告 （襄矿字[2018]195 号文件批复）及其他资料显示事故区域东 侧有3 煤层CK4疑似采空区。 2019年8月5日， 高原公司在3-30113 原计划切眼（现 2 巷采面）开口 2m 处施工瞬变电磁法探测，编 制的山西襄矿西故县煤业有限公司矿井瞬变电磁法探测报告 显示 低阻异常区位于迎头正前方， 方位角在 42～162之间， 深度在 57m 以内范围， 该异常区在顶板及顺层探测方向均有所反 应，推测为采掘破坏区局部积水的反映。矿方对疑似采空区、低 阻异常区均未按有关规定采用钻探方法进行验证。 4.4.疏放老空水措施不力，采掘作业前未进行探放水疏放老空水措施不力，采掘作业前未进行探放水 矿方在 3 -30113 回风顺槽及其与切眼交叉口施工了探放水钻 孔， 其探测目标区域为 3 -2-9 老空积水区。 从 9 月 11 日开始疏放 14 水，初始水压为 0.35MPa，至事故发生前，疏放水仍在进行，水 压为 0.29MPa，累计疏放水量约 11 万 m 3。在老空积水未疏放干 净的情况下，事故区域未编制探放水设计和施工安全技术措施， 也未进行探放水，冒险进行采掘作业。 5.5.井下巷道出现异常现象后未引起重视井下巷道出现异常现象后未引起重视 （1）1 巷采面北段因遇破碎带停止掘进。 （2）2 巷采面钻孔探查到前方地层变化。 （3）3 巷采面本次透水处遇到破碎带。 （4）10 月 25 日八点班安全员王中亮和安全科长路跃飞发 现 3 巷采面迎头煤壁变湿润， 淋水较大， 向总工程师宋文斌和通 风助理王岗进行了汇报。 出现上述透水征兆情况时，矿方未引起重视，只采取“闻一 闻，看有无味道”的简单办法判定，未对水的来源和水质进行分 析研判，也未制定针对性措施，仍然进行采掘作业。 6.6.导水通道的形成导水通道的形成 3 -30113工作面东北上方有原东故县煤矿的3-2-9老空积水区； 另据长治市高原综合勘探工程有限公司 2018 年 12 月提交的 山 西襄矿西故县煤业有限公司煤矿防治水分区管理论证报告 （襄 矿字[2018]195 号文件批复）及其他资料，事故发生区域东侧有 3 煤层疑似 CK4 采空区。以上区域位于原东故县煤矿的 3煤层最 西北侧最低位置， 可接受原东故县煤矿 3 煤层其他采空区的水量 补给。3 巷采面透水点处存在断层破碎带，爆破作业后，在原东 故县煤矿 3 煤老空水压力作用下， 断层破碎带松动垮落形成导水 15 通道。原东故县煤矿老空积水溃入矿井，发生透水事故。 7.7.司法鉴定结果司法鉴定结果 山西省长治市公安司法鉴定中心鉴定文书（长 01）公 （司）鉴（尸检）字〔2019〕11 号、12 号、13 号、14 号结论显 示遇难四人均为矿井下缺氧、低温、有害气体、溺水等多种因 素综合作用造成机体重要器官功能衰竭死亡。 （二）事故类型（二）事故类型 经事故调查组分析认定，该起事故为水害事故。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成 4 人死亡。 依据 企业职工伤亡事故经济损 失统计标准（GB6721-1986）和有关统计规定，事故共造成直 接经济损失 968.23 万元。 五、事故发生前企业安全管理情况 （一）西故县煤业安全管理情况（一）西故县煤业安全管理情况 1.1.安全管理机构设置情况安全管理机构设置情况 西故县煤业法人代表、经理马维宏,常务副经理原会兵（分 管安全工作） ,总工程师宋文斌,副经理米生宏 （分管生产工作） ， 副经理郭林峰（分管机电工作），通风助理王岗。上述人员均取 得安全生产知识和管理能力考核合格证。 矿井下设调度室、安全科、生产技术科、机电科、通风科、 地测防治水科、职业卫生科、培训科、民爆科等业务职能部门。 井下队组生产作业实行“三八制”。 2 2．．矿领导带班下井情况矿领导带班下井情况 16 西故县煤业制定了矿领导带班下井制度，经理每月不少于 5 次，副经理、总工程师、副总工程师不少于 10 次。带班期间全 面负责井下安全生产工作， 及时发现和消除事故隐患。 全面掌握 当班井下的安全生产状况，及时制止“三违”，遇到险情时，立 即下达停产撤人命令， 组织涉险人员及时、 有序撤离到安全地点。 10 月 25 日四点班，西故县煤业带班下井矿领导为掘进副总 工程师郭虎魁。 轨迹查询报表显示郭虎魁 15 时 22 分入井， 行走 路线为副立井底-北运输大巷中-专用行人巷口-3 -303011 回风 顺槽口-3 -30113 运输巷口-3-303011 回风顺槽口-专用行人巷口- 北运输大巷中-副立井底-副立井口。检查了 3 -30112 工作面、 3 -30113 运输顺槽延伸段巷采工作面等地点， 22 时 56 分到达副立 井底，在井下清点了 15煤作业人员后，23 时 05 分升井。 3 3．．防治水工作开展情况防治水工作开展情况 矿井防治水副总为采矿工程专业， 不具有地质或水文地质相 关专业学历。 地测防治水科分管地质、 防治水业务有 3 名技术 人员， 其中科长因身体原因长期不能下井， 副科长由长治市高原 综合勘探工程有限公司的人员兼职。 矿井在事故区域进行采掘作业未编制探放水设计、 未编制安 全技术措施，也未按规定进行探放水。 4 4．事故区域组织生产情况．事故区域组织生产情况 2019 年 10 月 14 日零点班起，矿井在未编制施工设计、未 编制相关安全技术措施的情况下， 在事故区域违法采用巷道式采 煤工艺， 以掘代采； 在煤尘具有爆炸性的情况下采用国家明令禁 17 止使用的钢丝绳牵引耙装机组织生产。 5 5．出现透水征兆后采取措施．出现透水征兆后采取措施 10 月 25 日零点班安全员发现“顶板有淋水”，6 时 36 分向 调度室进行了汇报， 值班矿长八点班下井到现场进行了查看； 八 点班安全科科长发现“迎头煤壁明显渗水”，向值班矿长和总工 程师分别进行了汇报， 总工程师四点班到现场进行了查看。 对上 述透水异常征兆， 未引起矿方相关人员的足够重视， 只是要求现 场人员“闻闻水的气味”，未进行深入分析研判，也未采取有效 防范措施，而是继续安排四点班作业人员入井作业。 6 6．．现场安全管理情况现场安全管理情况 人员定位卡管理不严格，事故当班下井 104 人，其中 31 人 未佩戴人员定位卡；使用真假两套调度台账、调度会议记录、入 井检身记录；矿领导日常带班下井不在井下现场交接班。 7 7．安全教育．安全教育培训情况培训情况 施工队部分新入矿人员未经培训便下井作业。 事故当班入井 的 104 人中， 11 人未经培训。 事故遇难的四名人员中， 羊韶斌、 陈敬友未经岗前培训便入井作业。 井下特种作业人员配备不足。共配备 6 名探放水工，只有 4 人持有效证件； 共配备 9 名爆破工， 3 名安全员兼职井下爆破工， 负责事故地点的爆破作业，无井下爆破工特种作业资格证件。 8 8．．施工队伍施工队伍管理情况管理情况 事故发生时，西故县煤业井下 15 煤层建设区域有三支施工 队伍，3 煤层有一支施工队伍，只有陕西德源矿业投资有限公司 18 具备施工资质、签订了施工合同，进行了（中标）备案；浙江华 越矿山有限公司具备施工资质， 但未签订施工合同； 掘进二队和 开拓二队不具备施工资质； 矿方违规将井下 3 煤巷道维修作业劳 务承包给浙江华越矿山有限公司。 （二）襄矿集团安全管理情况（二）襄矿集团安全管理情况 根据 山西襄矿集团有限公司关于煤炭事业部机构设置和人 事任职的通知（襄矿字〔2019〕92 号）要求，从 2019 年 8 月 14 日开始，煤炭事业部对煤矿进行安全管理。根据集团包保责 任文件，西故县煤业包保责任领导为集团公司副总经理王志友。 襄矿集团总经理郭瑞于 2018 年 2 月调离，至事故发生时总 经理空缺。 安全生产管理人员配备不足， 西故县煤业经理马维宏 兼任集团总工程师、 煤炭事业部经理等职务； 煤炭事业部安全监 察处、 生产技术处各仅配备一名人员； 重利润指标、 轻安全生产， 2019 年 10 月 8 日下达关于开展煤炭企业“百日攻坚活动”的 实施方案 ， 致使该矿在没有回采面的情况下采用国家明令淘汰、 禁止使用的巷道式采煤工艺组织生产来增加产量； 对该矿安全检 查不到位，8 到 10 月份对该矿进行两次检查，只有一次下达现 场检查意见书，未发现矿井在安全管理、施工管理、劳动用工、 安全培训、矿领导带班下井等方面存在的问题。 六、事故发生前地方安全监管情况 （一）襄垣县应急管理局（一）襄垣县应急管理局 2019 年 3 月 22 日，襄垣县应急管理局挂牌成立，加挂县 地方煤矿安全监督管理局牌子， 负责全县煤矿安全监督管理工作， 19 组织全县煤矿安全监督检查。 工作人员由原襄垣县安全生产监督 管理局全体人员和原襄垣县煤炭工业局部分人员组建而成。 设局 长一名，副局长两名，政治部主任一名。到事故发生前，只有局 长和政治部主任配备到位， 两名副局长未任命， 局机关相关股室 职责分工及负责人任命于 2019 年 8 月 2 日以文件确定。 按照长治市人民政府 关于在全市煤矿实行包矿巡查和完善 驻矿安全检查制度的通知长政发〔2009〕95 号文件，襄垣 县应急管理局在该矿派驻安检站， 有 7 名安全检查员， 站长为赵 志华，实行 24 小时入井跟班检查，实施现场监管。 襄垣县成立三个包矿巡查组， 第三包矿巡查组和襄垣县应急 管理局安监三站两块牌子，一套人马，负责人张宇芳，成员有五 名，赵凌云为该矿包矿人员，要求对每矿每周至少检查 1 次，对 煤矿实施安全检查，并对所包煤矿安全隐患及时跟踪督促整改。 2019 年 8 月份以来，第三包矿巡查组对该矿检查 12 次，下 达了包矿巡查整改指令书。襄垣县应急管理局对该矿进行了 3 次检查，下达了责令限期整改指令书。 襄垣县应急管理局对驻矿安检站及包矿巡查组管理不到位， 对西故县煤业安全监管不力，检查不严、不细，未发现西故县煤 业违法违规组织生产以及防治水管理、安全管理、施工管理、劳 动用工、安全培训、矿领导带班下井等方面存在的隐患。 （二）襄垣县委、县政府（二）襄垣县委、县政府 2019 年 3 月 5 日，按照襄垣县人民政府办公室关于调整 县政府部分班子成员分工的通知（襄政办发〔2019〕9 号）文 20 件，常务副县长王克负责工业和信息化、国资监管、安全生产等 工作，分管襄垣县应急管理局、襄矿集团等单位。 2019 年 5 月 31 日，按照襄垣县人民政府办公室关于公示 县直监管煤矿挂牌情况的通知（襄政办函发〔2019〕8 号）文 件，副县长、公安局局长陈雪平为西故县煤业的挂牌领导。截止 事故发生前， 陈雪平共到矿检查6次， 其中2次为民爆物品检查， 符合有关规定，履职基本到位。 襄垣县委、 县政府贯彻落实上级有关安全生产的方针、 政策 及规定不到位， 对部门的机构改革工作抓的不紧； 对襄垣县应急 管理局履行安全监管职责监督指导不力； 未及时配齐襄矿集团领 导班子，对襄矿集团履行安全生产主体责任督促检查不够。 七、事故原因和性质 （一）事故原因（一）事故原因 1.1.直接原因直接原因 西故县煤业在邻近老空积水和断层区域违法违规组织生产， 未按规定进行探放水；3 巷采面爆破作业后，在老空水压力作用 下造成断层破碎带松动垮塌导通老空区， 导致已整合关闭煤矿的 老空水溃入矿井，是造成本起事故的直接原因。 2.2.间接原因间接原因 （（1 1）西故县煤业主体责任不落实）西故县煤业主体责任不落实。该矿法制意识淡薄，在 事故区域违法采用国家明令淘汰禁止的巷道式采煤工艺采煤， 以 掘代采； 在煤尘具有爆炸性的情况下采用国家明令禁止使用的钢 丝绳牵引耙装机出煤；图纸作假、隐瞒采掘作业地点。 21 （（2 2）西故县煤业未落实综合防治水措施。）西故县煤业未落实综合防治水措施。该矿防治水技术 人员配备不足 防治水副总为采矿工程专业， 不具有地质或水文 地质相关专业学历； 地测防治水科有 3 名技术人员， 其中科长因 身体原因长期不能下井， 副科长由长治市高原综合勘探工程有限 公司的人员兼职。 矿井在事故区域进行采掘作业未按规定探放水。 25 日零点班和八点班先后发现透水异常征兆后，未引起矿方相 关人员的足够重视， 未进行深入分析研判， 也未采取有效防范措 施，更未制止四点班人员作业。 （（3 3）西故县煤业现场安全管理混乱。）西故县煤业现场安全管理混乱。人员定位卡管理不严 格，事故当班下井 104 人，其中 31 人未佩戴人员定位卡；使用 真假两套调度台账、调度会议记录、入井检身记录；矿领导日常 带班下井不在井下现场交接班。 （（4 4）西故县煤业安全培训不到位。）西故县煤业安全培训不到位。事故当班入井 104 人， 11 人未经培训；施工队伍部分新入矿人员未经培训直接上岗； 井下特种作业人员配备不足，6 名探放水工中只有 4 人持有效证 件；井下爆破工数量不足，安全员兼职爆破工。 （（5 5）西故县煤业施工队伍管理混乱。）西故县煤业施工队伍管理混乱。事故发生时，西故县 煤业共有四支施工队伍， 只有陕西德源矿业投资有限公司具备施 工资质、签订了施工合同，进行了（中标）备案；浙江华越矿山 有限公司具备施工资质， 但未签订施工合同； 掘进二队和开拓二 队不具备施工资质；矿方违规将井下巷道维修作业劳务承包。 （（6 6）襄矿集团主体企业责任不落实。）襄矿集团主体企业责任不落实。安全生产管理人员配 备不足， 西故县煤业矿长马维宏兼任集团总工程师、 煤炭事业部 22 经理等职务； 煤炭事业部安全监察处、 生产技术处各仅配备一名 人员；重利润指标、轻安全生产，2019 年 10 月 8 日下达关于 开展煤炭企业“百日攻坚活动”的实施方案，致使西故县煤业 采用国家明令淘汰、 禁止使用的巷道式采煤工艺组