AQT 3034-2010 化工企业工艺安全管理实施导则(送审稿).pdf

ICS 13.100 E 09 备案号 AQ 中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 行 业 标 准 AQ/T 30342010 （送审稿） of petrochemical corporations Guidelines for process safety management 化工企业工艺安全管理实施导则 2010-09-06 发布 2011-05-01 实施 国家安全生产监督管理总局国家安全生产监督管理总局 发布 AQ/T 200 I 目 次 前 言 ................................................................................... II 引 言 .................................................................................. III 1 范围 ................................................................................... 1 2 规范性引用文件.......................................................................... 1 3 术语和定义.............................................................................. 1 4 管理要素................................................................................ 1 4.1 工艺安全信息.......................................................................... 1 4.2 工艺危害分析.......................................................................... 2 4.3 操作规程.............................................................................. 3 4.4 培训.................................................................................. 3 4.5 承包商管理............................................................................ 3 4.6 试生产前安全审查...................................................................... 4 4.7 机械完整性............................................................................ 4 4.8 作业许可.............................................................................. 5 4.9 变更管理.............................................................................. 5 4.10 应急管理............................................................................. 5 4.11 工艺事故/事件管理.................................................................... 6 4.12 符合性审核........................................................................... 7 附 录 A（资料性附录）石油化工企业工艺安全管理实施导则应用范例 ............................ 8 w w w . b z f x w . c o m AQ/T 200 II 前 言 本标准附录 A 为资料性附录。 本标准由国家安全生产监督管理总局提出。 本标准由全国安全生产标准化技术委员会化学品分技术委员会（TC288/SC3）归口。 本标准起草单位中国可持续发展工商理事会、中国石化青岛安全工程研究院、上海赛科石油化工 有限责任公司。 本标准主要起草人 翟齐、张海峰、靳涛、杨筱萍、朱耀莉、季清。 本标准为首次发布。 w w w . b z f x w . c o m AQ/T 200 III 引 言 石油化工行业是高风险行业，各个国家、企业、国际或地区性组织都在积极总结和探索企业安全管 理的模式和办法。近年来，随着国外独资和合资项目的不断增加，安全环保业绩优异的国际化公司的管 理模式和做法逐渐被国内企业了解、 借鉴和采用， 并在生产经营过程中积累了很好的管理经验和一套行 之有效的管理模式。在借鉴国外石油化工企业生产过程中的工艺过程安全管理模式和管理方法的基础 上， 结合我国实际情况形成了本石油化工企业工艺安全管理实施导则， 为企业提供本质安全管理的思路 和框架。 本标准是在企业成功实践的基础上编制而成的，有很强的可操作性。为便于企业应用，特将石 油化工企业工艺安全管理实施导则应用范例作为标准的资料性附录，有利于企业在实践中借鉴。 本标准是与 AQ/T 3012-2008石油化工企业安全管理体系实施导则相衔接的标准，企业可利用 本标准强化管理体系中的工艺安全管理，提高整体安全绩效。 w w w . b z f x w . c o m AQ/T 200 1 化工企业工艺安全管理实施导则 1 范围 本标准规定了石油化工企业工艺安全管理的要素及要求，还给出了工艺安全管理的应用范例。 本标准适用于石油化工企业工艺过程安全管理。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。 凡是注明日期的引用文件， 其随后所有 的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而,鼓励根据本标准达成协议的各方研 究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 GB/T 24001-2004 环境管理体系 要求及使用指南 GB/T 24004-2004 环境管理体系 原则、体系和支持技术通用指南 GB/T 28001-2001 职业健康安全管理体系 规范 GB/T 28002-2001 职业健康安全管理体系 指南 AQ/T 3012-2008 石油化工企业安全管理体系导则 3 术语和定义 GB/T 24001-2004、 GB/T 28001-2001、 AQ/T 3012-2008 中确立的以及下列术语和定义适用于本标准。 3.1 要素 element 工艺安全管理中的关键因素。 3.2 工艺 process 工艺是指任何涉及到危险化学品的活动过程，包括危险化学品的生产、储存、使用、处置或搬运， 或者与这些活动有关的活动。 注当任何相互连接的容器组和区域隔离的容器可能发生危险化学品泄漏时，应当作为一个单独的工艺来考虑。 3.3 工艺安全事故 process accident 危险化学品（能量）的意外泄漏（释放） ，造成人员伤害、财产损失或环境破坏的事件。 3.4 石油化工企业 Petrochemical Corporation 以石油、天然气为原料的生产企业。 4 管理要素 4.1 工艺安全信息 4.1.1 化学品危害信息 化学品危害信息至少应包括 a 毒性； b 允许暴露限值； c） 物理参数，如沸点、蒸气压、密度、溶解度、闪点、爆炸极限； d） 反应特性，如分解反应、聚合反应； e） 腐蚀性数据，腐蚀性以及材质的不相容性； f 热稳定性和化学稳定性，如受热是否分解、暴露于空气中或被撞击时是否稳定；与其它物质混 合时的不良后果，混合后是否发生反应； g） 对于泄漏化学品的处置方法。 4.1.2 工艺技术信息 w w w . b z f x w . c o m AQ/T 200 2 工艺技术信息至少应包括 a） 工艺流程简图； b） 工艺化学原理资料； c） 设计的物料最大存储量； d） 安全操作范围（温度、压力、流量、液位或组分等） ； e） 偏离正常工况后果的评估，包括对员工的安全和健康的影响。 注上述工艺技术信息通常包含在技术手册、操作规程、操作法、培训材料或其他类似文件中。 4.1.3 工艺设备信息 工艺设备信息至少应包括 a）材质； b）工艺控制流程图（P f 安全设施。 A.8.3 环境保护设施应符合工艺安全要求。 A.8.4 职业卫生健康设施应符合工艺安全要求。 A.9 机械完整性 A.9.1 预防性维护 A.9.1.1 状态检测 企业对设备状态检测采用在线监测和离线检测， 利用状态检测核心数据库功能， 对离线数据进行数 据分析、管理。 A.9.1.2 维修计划的制定 维修计划的制定见表 A.11。 AQ/T 200 18 例如按照设备润滑油日常管理定期分析，建立润滑油指标变化趋势图，了解设备的润滑状况和磨 损情况。它是判断设备事故的一个重要指标，也是预测性维修计划的一个重要参考和组成部分。 表 A.11 蒸汽透平维修计划 蒸 汽 透 平 序号 维护内容 间隔时间人员 需要时间 备 注 1005 润滑油分析 A 2 1015 清洗各视窗、一次表 O 1 1020 检查清理润滑油冷却器 M 16 1025 出入口管线及支撑 P 2 1030 更换润滑油 O 16 根据分析结果 1035 清洗轴承箱 M 4 1040 清理透平油箱 O 8 1045 冲洗轴承冷却水夹套 M 2 1050 清理润滑油过滤器 M 4 1055 高位油槽检查清理 O 4 1060 润滑油缓冲罐皮囊检查定压 M 4 1065 轴承检查、更换 M 4 1070 清理检查汽封泄漏蒸汽冷凝器及喷射器 M 16 A.9.1.3 预防性维修工作流程 运行管理系统-预防性维修（SAP-PM）将根据维护计划自动生成维修维护订单；对于预测性维修计 划，根据状态检测的结果，判断设备的故障，在系统中创建针对性的维护通知单。见图 A.7。 图 A.7 维修工作流程 A.9.2 数据定义与统计分析 AQ/T 200 19 运行管理系统（SAP）中包括对失效模式进行定义与统计分析。 A.9.3 泄漏点监测 A.9.3.1 工艺安全重点关注危险化学品泄漏，对各装置所有机械设备、法兰、阀门、各类管配件（包 括仪表的孔板、控制阀门等）以及其它设备的接合部位进行定期的监测。 A.9.3.2 每月形成一份泄漏监测情况报告， 监控装置密封泄漏情况， 主管部门应对报告签署处理意见。 A.10 作业许可 A.10.1 作业许可证程序 企业应编制安全工作规程或准则，控制动火、进入受限空间、能量隔离、开启工艺设备或管道等作 业活动中的危害。可采用 AQ/T 3012-2008石油化工企业安全管理体系实施导则范例 A.8.2 作业控 制流程图。 A.10.2 作业许可审核要素 作业许可审核要素见表 A.12。 表 A.12 作业许可审核 书面程序 任务和计划 许可证告知和签核 定期审核流程 人员职责 风险评估 监督和管理 事故分享 培训和资质 作业许可证 作业点保持安全状态 停止不安全作业 每年应进行回顾审核，以发现与要素之间的差距，不断提高作业控制管理水平。 A.10.3 作业风险评估 A.10.3.1 作业风险评估和措施 A.10.3 作业风险评估 A.10.3.1 作业风险评估和措施 作业控制过程中风险评估是重要的一个环节，它是确保各项作业安全实施的前提。 可以通过强制措施和选择性措施进行评估 强制措施是实施这项作业必须需要落实的措施， 选择性 措施是针对这项作业需要考虑影响的危害因素以便采取合适的措施， 如果还要添加措施可以添加在附加 信息/措施中。见图 A.8。 图 A.8 风险评价措施 AQ/T 200 20 A.10.3.2 工作危害分析（JHA） A.10.3.2 工作危害分析（JHA） 对于非常规任务，包括新任务或变更任务，实施工作危害分析，见表 A.13。 a 步骤 1将任务分解成有序步骤； b 步骤 2识别危害； 表 A.13 工作危害分析记录 日期 作业活动 评估人 评估编号 审查日期 序号 任务 危害 严重性 S 可能性 L 风险 R现有安全措施 补充控制措施 1 危害 危害影响 S L R 2 c 步骤 3分析风险 在识别危害以后， 有必要评估风险的等级， 对危害进行排序能够为进一步行动确定优先顺序， 见表 A.14 风险矩阵 表 A.14 风险矩阵 严重性 可能性 高 中 低 高 高H H M 中 H 中M M 低 M M 低L d 步骤 4控制措施 原则将风险降低到合理可接受的程度，超过可容忍上限的风险被视为不可接受。 应按下列顺序考虑增加的控制措施 消除 替换 控制 减轻 控制措施包括 a 提供保护设备； b 安全作业系统（如作业许可证系统） ； c 进行培训，提高知识和意识； d 提供信息（如 MSDS、应急程序） ； e 说明和标识； f 监督； g 使用个人防护用品（PPE） 。 A.10.4 动火和受限空间作业 动火作业如风险评估和相关措施不到位可能会引发事故， 但只要方法和措施得当， 受限空间和动火 作业就可以成为安全的作业。 示例**装置的原油蒸馏塔已停用，正在进行大修，见图 A.9。 相关管网已根据正常程序予以冲洗、清空、蒸汽吹扫、水洗。然而，塔顶管线中的残留烃类尚未完全清除， 亦未加以隔离，也未经气体检测。残留烃类被塔顶管线上正在进行的动火作业点燃。两名操作工和一名脚手 架工正在塔内作业时，从塔顶管线而来的烟雾开始进入受限空间。塔顶的脚手架工迅速退出该塔，但在下面 工作的两名维修工未能幸运逃生。 进行受限空间作业时，管理人员在对管网上批准动火作业时，没有考虑到管线内的残余物和对受限空间作业 人员的危害。 AQ/T 200 21 图 A.9 动火作业事故 A.10.5 相关培训 为了让员工和作业人员了解动火作业和受限空间作业的风险， 需进行相关的培训， 理解动火和受限 空间的定义、存在的风险、相关人员职责、控制措施和作业控制流程的管理。并每两年进行一次复训和 考核。 A.10.6 工艺隔离 工艺隔离一般采用的方法有三种绝对隔离（加盲板或拆除短管） ，双切断阀隔离，单阀隔离。工 艺隔离原则采用实际可行的最高标准的隔离，对于受限空间作业实施绝对工艺隔离。 A.11 变更管理 A.11.1 变更管理适用范围，见表 A.15。 表 A.15 变更管理范围 变 更 类 型 内 容 变 更 类 型 内 容 任何生产过程中新使用的化学品或添加剂 处理流程中停止使用一种添加剂 改变压缩机或者泵机润滑油等级 改变化学品规格 增加或者取消某些化学品、库存改变、或者增加或者取消容器 每一种产品的过程控制操作参数的变化 改变添加/注入点的位置 用不同类型的化学品替代 改变要求的蒸汽浓度 稀释工艺添加剂 工艺化学品和产品变更 每一种产品的规格和性能指标的变化 新的或者改进的催化剂或者添加剂（工艺化学品变更） 更新处理流程控制硬件（控制/仪表变更） 对现有设施实施新的创新工作方式（安全工作限度变更） 以不同的方式运行处理流程而产生新的产品（操作程序变更） 更新有毒物质或者碳氢化合物的监测系统（安全系统变更） 在线分析方法变更（控制/仪表变更） 工艺/设备技术变更 设备用途的变更 新增永久的或临时的设备或者管路 拆除工作设备 用不同的设备更换或者修改设备（改变换热器的设计与大小、泵叶轮的大小、设备的等） 改变安全操作或者设计限制，但不得在安全操作限制的范围以外运行） 设备/管路变更 对流程和设备的变更可能要改变卸压排放的要求 （增加流程产出、 增加工作温度 或压力、 增加设备尺寸、改变管路或者设备的隔热性能等） 安安安安全全全全阀阀阀阀 动动动动火火火火作作作作业业业业和和和和管管管管线线线线火火火火灾灾灾灾现现现现场场场场 架架架架子子子子工工工工逃逃逃逃离离离离 在在在在此此此此发发发发现现现现了了了了两两两两具具具具尸尸尸尸体体体体 进进进进入入入入塔塔塔塔内内内内受受受受限限限限空空空空间间间间作作作作业业业业 AQ/T 200 22 对结构件的修改，降低设计负载能力或者防火能力 在处理区域对建筑物通风系统的变更 改变密封圈、密封与垫层材料等 在设备周围安装旁通连接或特殊工作用的临时连接 临时修复工作用的管箍,必须跟踪所有管箍的位置，以便在可行的时候进行拆除 控制系统的软件/硬件以及网络结构变更 联锁逻辑结构修改和控制策略/逻辑/算法修改，以及输入输出元素和信号变化 修改联锁设定值、报警设定值、仪表量程 停用或者旁路控制回路、关键报警点、联锁回路 对任何SIS仪表信号进行强制；超过可容忍上限的风险被视为不可接受 对FG设备进行抑制和隔离操作 新增或者取消任何现场仪表设备 修改仪表类型和规格 在线分析仪系统采样系统的变更 改变传感器的安装位置 修改仪表安装、供电方式 阀门故障状态安全位置变更（例如风开/关） DCS/SIS与仪表变更 修改仪表回路组成或结构 操作流程（非常规操作）变更 任何处理流程中控制、监控或者安全防护程序，包括开车程序、停车程序、正常操作程 序、临时程序以及紧急情况操作程序等。 改变生产率或者装置投料能力 改变原材料或者原料混合比 改变产品或者开发新产品 任何对工作条件的改变，包括压力、温度以及流率等 改变现有安全操作上限或下限 安全操作参数限制 （不得超过 操作范围）变更.适用于对原 材料、产品物流或操作条件 （流 量、温度、压力以及成 分） 等的既定安全限制进行变 更 设置新的安全操作极限 为现有卸压阀提供卸压途径的联锁阀门，改变卸压阀的类型、大小、容量、设定压力、 或者入口/出口管路，任何对卸压系统设计或者卸压系统控制的改变 影响安全/停车系统作用的变更 影响安全系统能力或者设计依据的变更 新增或拆除安全系统或者停车系统 旁通或者停用卸压系统、安全系统、或者停车系统 更换/改变系统元件 卸压阀出口从闭合系统改为直接排到大气或者从直接排到大气改为排到闭合系统 卸压/安全系统变更 对碳氢化合物、有毒材料或者火灾监测或者抑制系统的变更等 增加或者减少对建筑物的占用范围 修改占用建筑物的结构 在现有生产流程的一定范围内建设新占用建筑物 建筑物占用变更 在现有占有建筑物的一定范围内建设新生产流程 对所公布的气态、液态或者固态排放物标准的改变 工厂布局改变 消防设施或消防通道的改变 管理或法规变更 政府或者公司规章的改变 A.11.2 变更管理（MOC）审核，见表 A.16。 表 A.16 HSE 审查清单和内容 MOC 编号 工厂或组名称 变更名称 参加检查人员 序号 检查主题 情况描述 已有安全措施 行动项 备注 要考虑的 HSE 项 在设计和评估期间完成 设计后试生产前完 成 试车后尽快完成 要求的或完成的 AZOP/HAZID AQ/T 200 23 风险评估 火灾和应急响应计划 卸压排放 占用的建筑位置 消防通道和设备 健康影响健康影响 危险物 健康或环境监控 PPE 要求 安全喷淋和洗眼器 呼吸器 医疗设施，如毒物解毒剂 安全影响安全影响 撤离方法 易燃材料 排放气体 . 防火或电缆保护 装置防火堤 排放系统 喷水保护 消防栓 火灾和气体探测 灭火器 环境影响环境影响 大气排放物 毒性 气味 噪声 厂区排水 雨水 可见影响 固体处理 液态垃圾处理 排放物处理 混合排放物 跑冒预防与控制 中国安全、消防、环境、健康法规 A.12 应急管理 A.12.1 应急预案 企业根据工艺危害分析报告建立总体应急预案和一系列程序以应对发生紧急事件。包括 a 疏散程序； b 有毒气体避难程序； c 医疗方案； AQ/T 200 24 d 装置详细应急预案； e 物流应急预案； f 建筑物详细处理方案； g 台风应对方案； h 应急响应附件； i 安保措施； j 调查方案等。 A.12.2 应急响应力量的分级 通常分为一、二、三级响应力量和危机管理小组。 a 一、二级响应力量为战术响应团队，战术响应团队由下列人员组成运转经理、事故装置值班 长、企业消防队、保安、医疗、化学抢险小组和废弃物处理小组组成。运转经理担任事故现场的指挥。 b 三级应急响应则要求启动事故管理小组，小组由指挥组、作战组、计划组、后勤组和财务采购 组构成。 c 危机管理小组应在当事故有可能对企业周边社区或是企业造成影响需启动。 A.12.3 工艺危害事故的分类和应急程序 A.12.3.1 工艺危害事故分类 a 人员伤害，包括职业病； b 火灾/爆炸； c 环境影响，如向大气，地面或水源的泄漏 1 化学品气体泄漏； 2 液态化学品泄漏； 3 剧毒物泄漏； 4 环境污染。 A.12.3.2 应急程序中应涵盖该装置的简单工艺概述、 主要工艺设备和危险源、 工艺单元布置、 报警器、 安全设施和消防系统分布情况、逃生和疏散路线等内容,并附上相关信息。见表 A.17。 表 A.17 相关信息清单 附件编号 附件编号 附件名称 附件名称 发布时间 发布时间 改版时间 改版时间 1 上海化学工业园区规划总平面图 2 企业平面图 3 事故指挥状态表 4 赛科应急联络流程 5 通讯联络表 6 无线电通讯计划及联络表 7 企业消防车设备清单 8 化学工业园区消防车设备清单 9 媒体应对指南 10 培训指南 11 演习方针 12 个体防护参考 13 企业与外界的相互影响 14 高空受限空间应急响应预案 A.12.3.3 制定每个装置/单元的应急响应程序时，应经过危险源辨识，确定潜在的事故进行后果模拟， 作为采取应急行动的根据,见表 A.18。 表 A.18***装置事故后果模拟结果 距 离 Distance m 设 备 号 物 料 泄漏 孔径 mm IDLH 500 ppm 喷 火 池 火 闪火 12, 000 ppm 爆 炸 AQ/T 200 25 风速 m/s 热辐射 kW/m 热辐射 kW/m 2 风速 m/s 冲击波 bar 1.5 5 4 20 4 20 1.5 0.2 0.02 5 54 21 7 28 11 10 2.5 54 70 25 184 90 22 56 22 41 18 190 273 150 895 309 44 239 121 261 43 921 1464 省 略 加 氢 汽 油 200 1195 336 48 253 130 265 47 995 1505 5 44 12 5 20 11 6 2 42 53 25 110 62 15 59 24 27 11 116 181 150 405 116 26 178 87 108 21 410 650 省 略 甲 苯 200 417 135 28 181 89 100 24 274 454 5 17 10 25 46 23 150 100 55 省 略 溶 剂 200 152 89 AQ/T 200 26 A.12.4 有效的报警系统 A.12.4.1 工厂设置有效的报警系统，不同情形应有不同的报警声音 a 火 灾 -- 稳定音调； b 气体泄漏 － 每隔 5 秒交替音调； c 消除警报 － 1 秒的交替音调。 A.12.4.2 火灾和气体探测报警系统显示不同的报警指示灯 a 火灾报警是红色； b 易燃气体泄漏或有毒气体泄漏是黄色。 A.12.5 危险化学品泄漏的处理 在可能出现泄漏的位置附近配备必要围堵、收集设施，可有效地防止泄漏的扩散和对环境污染。 大量泄漏时，控制泄漏影响的范围很关键。应及时封堵雨水系统，控制泄漏物流入雨水系统。 A.12.6 应急培训 应急培训内容包括 a 定期对生产部员工进行桌面演练、程序回顾和消防应急知识并进行测试； b 针对各个生产装置的危险设备、 危险源、 可能发生的事故， 制定培训科目和各级人员能力模型， 分批对操作工前往专业消防学校进行真实火场培训，见表 A.19； c 组织承包商员工学习。 表 A.19 应急培训记录 培训科目 程度 操作工 消防员 医生 保安 现场指挥 课堂培训和测试 √ √ 演习 √ √ √ √ √ 案例分享 √ √ √ 现场训练 √ 能力模型 程度 操作工 消防员 医生 保安 现场指挥 专家 熟能生巧 √ √ √ 基本应用 √ √ 知晓 A.13 事故调查 A.13.1 工艺安全事故（PSI）定义 员工在工艺现场受伤，如果在现场而工艺并未起到直接作用，则无需作为工艺安全事故（PSI）进 行报告。工艺事故指如果事故达到了以下全部四项标准，则应作为工艺安全事故进行汇报，见图 A.10 a 化学或化学工艺的参与（化学或化学工艺必须直接存在于产生的损害中） ； b 高于最低报告限值 1 员工或承包商出现损失工时、死亡或住院； 2 火灾或爆炸导致公司直接成本损失大于或等于*****美元； 3 可燃、易燃或有毒化学物品从容器或管道内大量释放，释放量超过规定的化学释放限值。 c 事故发生地点生产、使用、存放、公用工程或试验工厂内设施； d 严重释放即在 1 h 内或小于 1 h 内物料的释放达到或超过报告限值。 AQ/T 200 27 图 A.10 工艺安全事故定义流程 A.13.2 工艺安全指标 a 工艺安全总事故率 工艺安全事故总数200,000 员工和承包商工时总数 b 工艺安全事故总数（PSIC） 所有满足本文中描述的工艺安全事故（PSI）定义的事故总数； c 提前指标显示安全管理体系中各重要方面的健康状态，测量和监督收集到的提前指标，可以 及早指出关键安全系统的有效性的破坏情况，督促采取补救措施； d 提前指标的安全系统为 机械完整性的维护、 行动项的跟进、 变更管理、 工艺安全培训和资质。 A.13.3 工艺安全事故及严重性分类 工艺安全事故及严重性分类见表 A.20. 表 A.20 工艺事故分类 严重度 安全性/人类健康 火灾或爆炸 潜在化学影响 社区/环境影响 不适用 没有达到或超过 4 级限 值 没有达到或超过 4 级限值 没有达到或超过 4 级限值没有达到或超过 4 级限值 是 造成的损害是否有 化学或化学工艺的 直接介入 未满足工艺安全事 故标准 事故是否发生在报 告指标的生产、分 配、存储、公用工 程或实验厂内 是否发生了化学工 艺装置的物料或能 量释放导致 员工或承包商产生 损失工时和/或死 亡，或住院，和/或 第三方（除员工和 承包商之外）死亡 火灾或爆炸是否造 成公司直接成本损 失 XXXX 美元 释放发生一次密闭 体的可燃、易燃或 有毒化学品的严重 释放 可报告工艺安全事故 否 否 否 否 否 是 是 是 是 AQ/T 200 28 4 超出急救外的伤害，包 括对员工或承包商 导致 XXXX 元直接 成本损失 二次密闭体内或装置内化 学物的释放 短期补救， 不产生严重环境影响。 没有长期成本损失或公司监管。 3 对员工或承包商的损 失工时伤害 导致 XXXX 元直接 成本损失 密闭体外部化学物释放， 但仍在工厂内或者可燃物 释放，没有蒸汽云爆炸的 可能 场外影响较小，带有预防性的临 时安置或者需要的环境补救成本 在 XXXX 美元以下。 无需其它法规 监管或者当地媒体报道 2 员工或承包商现场死 亡事故；各种损失工时 伤害或一种或多种严 重场外伤害 导致 XXX 万元至 XXXX万元的直接成 本损失 化学品释放可能会导致场 外伤害；或可燃物释放， 导致蒸汽云进入建筑物或 潜在爆炸区限制区内，一 旦点火可能出现人员伤亡 临时安置或社区疏散或者需要的 环境补救成本介于 XXX 万－XXX 万元。政府对工艺的调查和监管 或者当地媒体报道或国家媒体简 要报道 1 场外死亡事故或各种 现场死亡事故 导致直接成本损失 在 XXXX 万元以上 化学物释放，可能导致严 重的现场或场外伤亡 国家媒体数日连续报道或者需要 的环境补救成本超过 XXX 万美 元。国家政府对工艺的调查和监 管或者其它重要社区影响 A.13.4 事故调查及分析 事故调查所有事故可以根据原因综合分析表 CLC进行根源分析，来确定事件的性质、直接原 因和根本原因，并采取纠正行动以防止事件的再发生。见表 A.21。 开始的准备工作 开始的准备工作 01. 行为鉴别01. 行为鉴别 当调查小组不了解一个人为何 那样做时，前因-行为-结果分析 模式（ABC）很有用，有助于更 好地了解那些行为情况， 基于这 种理解，我们能综合利用CLC进 行有质量的原因分析。 为了使之有效， ABC分析必须收 集证据后，原因分析前进行。 进行ABC分析 - 鉴别出此关键因素中的行为行为就是可观察到 的行动，即做没做什么，或说没说什么。 - 记录下行为陈述，包括是谁所为；当时他们在执 行什么任务；他们做了什么，没做什么；事情的 后果是怎样的。 - 详见ABC分析指南 。 02. 选用正确的工具 02. 选用正确的工具 有两种行为分析工具； 选用哪种 工具的依据在于行为是有意的 还是无意的。 大多数行为都是有 意的， 即使行为的结果是无意识 的或是有害的。 - 如果是故意所为，继续进行ABC分析。 - 如果是无意所为，则咨询精于这方面根本原因分 析专家。 - 无意的行为是很少见的。 - 组建一个调查小组， - 经过适当培训和指导。 - 设定工作权限范围。 - 开始调查，保留证据。 - 关于最近的支持文件， 查看支 持网站 收集证据收集证据 - 考查事故现场（事发位置） 。 - 使用合适的走访技巧， 走访当 事人漏斗式集中大量证据， 提5WH （何时/何地/何人/何处 /何因）问题（针对涉及到人 员） 。 - 审查相关记录 纸版文件和电 子版文件。 03. 考虑前因性事件03. 考虑前因性事件 表 A.21 原因综合分析表 CLC 前因性事件-行为-结果分析前因性事件-行为-结果分析 AQ/T 200 29 前因事件就是引发或助长某一 特定行为的事物。 一些前因某些 行为成为可能或可行的必要条 件， 但单独前因本身并不会导致 该行为发生。 工作中的一些 常见的前因性 事件例子有 - 标记 - 告知 - 警告标签 - 他人的预料 - 培训方案 - 您的主管人员的 预料 - 政策 - 工具与设备 - 规则 - 他人树立的榜样 作用 - 规程 - 足够的时间 - 作业环境 - 在行为前鉴别此例子存在 的前因性事件。 - 将每个前因性事件划分为 存在和有效、存在和无效， 或无关或不在场。 - 利用这种对于情况的了解 来选定与此行为有关的关 键因素的起因。 04. 考虑的方面04. 考虑的方面 - 检查所涉及的设备（部件） 。 - 4个Ps即表示证据的人、文 件、位置和零部件。 使用使用CLC - 在使用CLC前， 将证据组织成时间线。 - 鉴别、记录下关键因素最好 是简短、 具体针对所采取的措 施。 - 然后按需要进行ABC分析， 以 便在使用CLC前更好地掌握 工作情况。 - 在完成ABC分析后， 连同术语 表一起使用CLC， 以确定每个 关键因素的原因。 - 结果对于行为来说， 是比前因性 事件更具有力的驱动因素， 除了 应该了解结果外， 我们必须根据 发生该行为的人的观点来考虑 这些方面。 此人这样做想得到什 么结果记住两项关键点 大多数行为， 在实施行为的人看 来是合理的， 而结果会是积极的 和消极的。 工作中常见的行为 结果举例 - 省时或省力 - 受伤 - 省钱 - 被上司抓住 - 获得主管人员批 准 - 得到同伴的纠正 - 早点回家 - 个人不舒服 - 避免尴尬 对于每一项预期的结果 将每一项结果分为 1. 积极的或消极的； 2. 即刻的或将来的，以 及 3. 必然发生，或不一定 会发生。 - 在您完成ABC分析后，您对 于涉嫌事故人员所为事故 的其它见解会有助于您识 别出每个关键因素的相应 起因。 - 继续CLC过程，以确认每一 项关键因素的起因。 AQ/T 200 30 原因整改措施原因整改措施 可能的直接原因 可能的直接原因 行为类 行为类 1 1 未遵守现有操作规程未遵守现有操作规程 1.1 违章（个人） 1.2 违章（集体） 1.3 违章（主管人员） 1.4 无程序可用 1.5 不理解规程 1.6 其它 2 工具、 装置/设备或车辆2 工具、 装置/设备或车辆 的使用的使用 2.1 错误使用装置/设备 2.2 错误使用工具 2.3 使用了明知有缺陷或 车辆 2.4 使用了明知有缺陷的 的工具 2.5 工具、设备或材料放 置错误 2.6 装置/设备或车辆的 运行转速不当 2.7 其它 3 防护设备或方法使用3 防护设备或方法使用 3.1 未鉴别所需的防护设 备或方法 3.2 未采用个人防护设备 或防护方法 3.3 个人防护设备使用不 当 3.4 没有个人防护设备或 防护方法 3.5 损坏了防护装置、警 告系统或安全装置 3.6 失效防护装置、警告 系统或安全装置 3.7