DB33∕T 2195-2019 家庭医生签约服务居家护理工作规范.pdf

ICS 03.080.01 A 12 DB33 浙江省地方标准 DB33/T 21952019 家庭医生签约服务居家护理工作规范 Specification for family doctor contract service home care work 2019 - 03 - 04 发布 2019 - 04 - 04 实施 浙江省市场监督管理局 发 布 DB33/T 21952019 I 目 次 前 言 ..............................................................................II 1 范围 ................................................................................1 2 规范性引用文件 ......................................................................1 3 术语和定义 ..........................................................................1 4 基本要求 ............................................................................1 5 组织架构 ............................................................................2 6 服务项目 ............................................................................2 7 服务流程 ............................................................................2 8 服务内容和方法 ......................................................................2 9 服务质量评价 ........................................................................3 附录 A （资料性附录） 居家护理服务申请相关表单 ........................................4 附录 B （资料性附录） 居民评估量表 ....................................................6 附录 C （资料性附录） 服务派遣/回复单 ................................................20 附录 D （资料性附录） 服务转接单 .....................................................21 附录 E （资料性附录） 居家护理实施表单 ...............................................22 附录 F （资料性附录） 居家护理访视包 .................................................46 附录 G （资料性附录） 居家护理上门评估 ...............................................48 附录 H （规范性附录） 外科伤口换药护理操作 ...........................................50 附录 I （规范性附录） PICC 维护 ......................................................52 附录 J （规范性附录） 鼻饲操作 .......................................................54 附录 K （规范性附录） 导尿技术操作 ...................................................57 附录 L （规范性附录） 居家肌肉注射操作 ...............................................60 DB33/T 21952019 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由浙江省卫生健康委员会提出并归口。 本标准起草单位杭州市江干区卫生和计划生育局、杭州市江干区医养护一体化服务管理中心、浙 江医院、杭州师范大学。 本标准主要起草人李红、扈峻峰、章炜颖、袁亚琴、孟萌、郑霞静、朱秀萍、章琴莺、汪泉、钱 芳、范敏华、周其刚、章康伟、钟银燕、丁亮。 DB33/T 21952019 1 家庭医生签约服务居家护理工作规范 1 范围 本标准规定了家庭医生签约居家护理工作的组织架构、服务项目、服务流程、服务内容和方法、服 务质量评价等方面的基本要求。 本标准适用于家庭医生签约服务居家护理工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 15624 服务标准化工作指南 GB/T 20647.8 社区服务指南 第8部分家政服务 GB/T 28001 职业健康安全管理体系 要求 3 术语和定义 下列术语与定义适用于本文件。 3.1 家庭医生签约服务 contract service 以社区卫生服务机构为平台，委托具备临床诊疗和开展公共卫生服务工作经历的全科医生为主体， 以家庭医生签约服务团队的形式，因地制宜地为居民提供连续、综合、有效和个性化的健康服务。 3.2 居家护理 home care 对需要照顾的失能、半失能老年人和需居家护理的其他人群，在其居家环境中，获得定期的专业健 康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。 4 基本要求 4.1 应为群众提供连续协调、方便有效的居家护理服务，满足辖区居民的医疗需求，且应符合 GB/T 15624 和 GB/T 20647.8 的要求。 4.2 家庭医生签约服务居家护理项目及内容应符合执业医师和执业护士等的相关规定和浙江省基本 公共卫生服务规范第四版等法律、法规。 4.3 家庭医生签约服务居家护理的职业健康安全应符合 GB/T 28001 的要求。 DB33/T 21952019 2 5 组织架构 5.1 应由县级卫生行政主管部门牵头，成立区域家庭医生签约服务管理中心，统筹、协调、指导及考 核辖区内的居家护理工作。 5.2 应由各社区卫生服务中心（卫生院）成立居家护理服务小组，且应符合下列规定 a 应有相对固定的居家护理服务人员； b 应有规范的操作标准和专业的护理队伍，并形成稳定的服务模式。 6 服务项目 6.1 提供健康体检、健康评估和护理服务。 6.2 护理服务项目主要包括 a 外科伤口换药护理操作； b 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）维 护； c 鼻饲操作； d 导尿技术操作； e 居家肌肉注射操作。 7 服务流程 服务流程应符合图1的规定，且服务期间管理中心应持续监控服务质量。 图1 服务流程图 8 服务内容和方法 8.1 申请居家护理服务应填写居家护理服务申请相关表单，表单应按附录 A 填写。 8.2 管理中心接到申请并初筛后，符合条件的应派护理人员上门评估及填写居民评估量表，表可参考 附录 B 填写。 居民申请或签约 医生代为申请 管理中心初筛 接诊后护理人员 上门访视及评估 符合条件，拟定护理 计划，核定服务项目 派遣给辖区社区卫生服 务中心（卫生院）居家 护理小组 由居家护理小组提供 上门服务 结案（好转、转诊、 死亡） DB33/T 21952019 3 8.3 应将符合条件的需照顾人员派遣给辖区社区卫生服务中心（卫生院）居家护理小组，并填写服务 派遣/回复单，表单可参考附录 C 填写。 8.4 需转接的人员应填写服务转接单，表单可参考附录 D 填写。 8.5 居家护理小组应填写居家护理实施表单，表单应按附录 E 填写，且应包括下列内容 a 居家护理医嘱单； b 居家护理服务知情同意书； c 居家护理评估单； d 居民用药记录表； e 居家生活环境评估表； f 居家护理定期访视评估单； g 居家医疗服务变更回复表； h 居家护理结案病历摘要； i 居家护理服务记录表； j 居家护理紧急事件作业流程。 8.6 居家护理人员处理紧急事件时，送医过程中应冷静镇定，给予居民及家属心理上支持及安抚。 8.7 居家护理访视时应按规定配置居家护理访视包，且应按规定清洁保养，可参考附录 F 的规定。 8.8 居家护理上门评估过程主要应包括访视前，家庭访视及访视后三期，作业流程和要求可参考附录 G 的规定。 8.9 上门护理服务的操作细则和操作评价应符合下列规定 a 外科伤口换药护理操作可参考附录 H； b PICC 维护可参考附录 I； c 鼻饲操作可参考附录 J； d 导尿技术操作可参考附录 K； e 居家肌肉注射操作可参考附录 L。 8.10 服务指南应包括下列内容 a 居家护理常规项目的服务标准； b 项目涉及居家护理访视包的管理、肌注、换药、留置尿管、留置鼻胃管等； c 内容包含服务前准备、服务过程及注意事项、服务后健康教育等。 8.11 居家护理人员上门服务时着装应洁净、协调，态度热情、耐心，举止文明，礼仪得体。 9 服务质量评价 9.1 家庭医生签约管理中心照顾专员的整体服务评值应包括居民评估及时性、 居家医疗计划的合理性、 服务评估的量能等内容。 9.2 社区卫生服务中心的考核应包括随机检查、居家护理现场考核、年底质控考核等内容。 9.3 满意度调查应包括居民服务中、服务后满意度调查，提升服务意识等内容。 DB33/T 21952019 4 A A 附 录 A （资料性附录） 居家护理服务申请相关表单 A.1 服务对象基本资料 申请日期_____年 _____月_____日 1 姓名__________ 2 年龄____岁 3 身份证号码____________________ 4 电话_____________ 5 性别□男 □ 女 6 家庭签约医生 7 建立家庭病床□是 □否 8 目前的居住情况 □独居 □固定与他人同住 □轮流与他人同住 □其他 _______ 9 现住址 市 区 街道/镇 10 户籍地址□同上 市 区 街道/镇 11 目前是否领有残疾人证□否 □是，类别__________等級__________ 12 社会福利身份类别 □低保 □残疾 □高龄 □ 13 目前是否领有政府提供的其他照顾补助费用□否 □是 14 目前是否就业中□是 □否 15 目前是否住在机构□否 □是____________ 16 目前是否在最近三个月内有住院含急诊经验 □否 □是，住院原因 17 是否罹患疾病□否 □是，疾病名称______________________________________ 18 日常功能状况 DB33/T 21952019 5 表A.1 日常功能状况表 19 欲申请服务种类 □居家护理 □居家康复 □居家药事 □居家营养 □其他 二、填表人基本资料 □同申请人 1 姓名______________ 2 联系电话____________ 3 与需要服务者的关系或身份______________________ 4 现地址 市 区 街道/乡镇 三、主要联系人资料 □同填表人 1 姓名______________ 2 联系电话____________ 3 与需要服务者的关系或身份______________________ 4 现地址 市 区 街道/乡镇 最后烦请您再详细检查上述所填的资料是否完全属实 □是 □否 申请人或填表人签名_____________________ A.2 居家护理初筛结果单 表A.2给出了居家护理初筛结果单。 表A.2 居家护理初筛结果单 是否符合收案条件□1 符合，将进行上门评估 □2 不符合，原因_______________________________________ □3 其他 _________________________________________________ 家庭医生签约管理中心评估员__________________ 日期______________________ 申请书编号 独自做此活动有无困难 0 没有困难 1 需辅具协助 2 需人帮忙 3 完全不能做 项目 请填号码，特殊情形请说明 项目 请填号码，特殊情形请说明 1 吃饭 4 穿衣服 2 上下床 5 上厕所 3 室内走动 6 洗澡 补充说明 压疮□无 □有 部位 大小 程度 带管情况□导尿管 更换时间 □鼻胃管 更换时间 □气管切开 造瘘部位 其他 DB33/T 21952019 6 B B 附 录 B （资料性附录） 居民评估量表 B.1 居民评估量表 居民评估量表应评估居民现状，对涉及到医疗相关服务的，应经全科医生对该项服务深入评估，并 制定实施措施。 表B.1给出了个案基本资料表的格式。 表B.1 个案基本资料表 □ 1 初评评估日期________年____月____日 时间________至________ □ 2 复评评估日期________年____月____日 时间________至________ 编号 姓名 出生年月日 年 月 日 岁 身份证号码 民族 性别 □男 □女 籍贯 现居住址 邮编 市 区 街道/镇 户籍住址 □同上 □ 联系电话 （固定电话） （手机） 教育程度 □文盲 □略识字 □能读字，最高学历 常用语言 □普通语 □其他 宗教信仰 □无 □佛教 □道教 □天主教 □基督教 □伊斯兰教 □其他 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □其他 职业 □在职中 □已退休 □无 □其他 主要联系人 姓名 与个案关系 联系电话 （手机） 主要照顾者 姓名 与个案关系 连系电话 性别□男 □女 年龄 岁 居住状况 □独居 □配偶同住 □子女同住 □子女家轮流住 □亲戚或孙代子女同住 □其他 残疾人证 是否有残疾人证 □否 □是□障碍类别 □障碍等级 经济来源 □低保 □低收入□无社保（非低保、低收入） □退休工资 元 □子女供应 元/月 □父母供应 元/月 □保险金 元/月 □自己或配偶收入 元/月 □其他 元/月 DB33/T 21952019 7 表B.2给出了健康状况评估表的格式。 表B.2 健康状况评估表 意识状态 □清醒 □嗜睡 □混乱 □昏迷 □其他 呼吸状况 □平稳 □呼吸略快 □呼吸快，用到辅助机 □其他 心跳状况 □平稳 □心跳过快 □心跳过慢 □心跳不整 □其他 皮肤状况 □正常 □干燥有皮屑 □瘀青 □疹子 □水肿 □伤口 部位 大小 等级 类别 □擦伤 □术后伤口 □烧烫伤 □压疮 □其他 目前是否接受 其他特殊照护 □无 □鼻胃管 □导尿管 □气切管 □伤口引流管 □造瘘部位 □氧气治疗 □其他 饮食型态 □一般 □软质 □流质 □其他 进食方式 □由口进食 □管灌 □其他 饮酒□否□是 吸烟□否 □是 身高 cm 体重 kg BMI 过敏史 营养状况评估 依居民情形逐一圈选右列 六题项之得分， 并在最后计 算总分 1 最近三个月是否因 食欲不佳、消化问题、 咀嚼或吞咽困难置进食 量越来越少 0 分 1 分 2 分 严重食欲不佳 中度食欲不佳 食欲无变化 2 近 三 个 月 体 重变 化（减 kg） 0 分 1 分 2 分 3 分 体重减轻 ﹥3kg 不知道 体 重 减 轻 1kg3kg 体重无变化 3 行动力 0 分 1 分 2 分 卧床或轮椅 可下床活动或离开 轮椅，但无法自由 走动 可自由走动 4 过去三个月内曾有 精神性压力或急性疾病 发作 0 分 2 分 是 否 5 神经精神问题 0 分 1 分 2 分 严重失智或抑郁 轻度失智 无精神问题 6 身 体 质 量 指 数 （BMI） 0 分 1 分 2 分 3 分 ≦18.5 18.5﹤BMI≦ 24 24﹤BMI≦27 BMI﹥27 营养状况评估 总分 分 总分≦11 分，可能营养不良，建议转接营养师介入评估指导。 DB33/T 21952019 8 表 B.2（续） 疾病史（疾病谱 16 种） 疾病名称 发病时间 目前是否接受治 疗/就医医院 疾病名称 发病时间 目前是否接受治疗 /就医医院 □高血压 年 月 □否 □是 □糖尿病 年 月 □否 □是 □冠状动脉 粥样硬化性 心脏病 年 月 □否 □是 □慢性肾脏病 年 月 □否 □是 □阿尔茨海 默病 年 月 □否 □是 □帕金森病 年 月 □否 □是 □支气管哮 喘 年 月 □否 □是 □肺结核 年 月 □否 □是 □腹透 年 月 □否 □是 □慢性阻塞性 肺疾病 年 月 □否 □是 □精神分裂 症 年 月 □否 □是 □情感性精神 病 年 月 □否 □是 □慢性前列 腺增生 年 月 □否 □是 □高脂血症 年 月 □否 □是 □骨质疏松 症 年 月 □否 □是 □慢性肝炎 年 月 □否 □是 用药 药名 用药说明 药名 用药说明 沟通 视力 □清晰 □模糊左/右 □失明左/右 □其他 听力 □清晰 □重听左/右 □失聪左/右 □其他 说话 □良好 □仅可表达简单的句子 □仅可表达零碎的词 □仅可表达零碎的字 □无法言语或语言无法令人理解或语言不具意义 理解能力 □良好 □仅可理解简单的句子 □仅可理解关键词 □仅可理解关键字 □无法理解 □无法判断理解能力 是否使用辅具 □无 □单手柺杖 □助行器 □腋下拐杖 □轮椅 □假肢 □气垫床 □吸痰机 肌肉关节活动 左上肢 肌力 □正常 □较差 □极差 关节活动度 □正常 □较差 □极差 DB33/T 21952019 9 表 B.2（续） 右上肢 肌力 □正常 □较差 □极差 关节活动度 □正常 □较差 □极差 左下肢 肌力 □正常 □较差 □极差 关节活动度 □正常 □较差 □极差 右下肢 肌力 □正常 □较差 □极差 关节活动度 □正常 □较差 □极差 左手握力 □正常 □较差 □极差 右手握力 □正常 □较差 □极差 表B.3给出了基本日常生活活动能力（ADL）评估表的格式。 表B.3 基本日常生活活动能力（ADL）评估表 项目 不需协助 需协助 进食 □10 分 自行在合理的时间内用餐具取食端到面前的食 物。 若需使用进时辅具时，必须会自己穿脱。 要能自己夹菜、切割食物、加调味料等。 □5 分 需要协助做以上所提到的项目。 □0 分 需人喂食 灌食 移位 □15 分 整个过程独立完成。 包括安全的靠近轮椅、 板起 煞车、移动脚踏板、到床上、躺下、从床上坐起于 床边、改变轮椅位置、安全地从床上回到轮椅。 □10 分 需要协助，从给予提醒、安全监督、到转位过程中兼给 予稍微的协助。 □5 分 可以自行坐起，但从床上起来时或移转身体时需要协 助。 □0 分 不会自己转位，需人扶起才能坐起或需 2 人扶持才能移 位。 如厕 □10 分 可自行上下马桶、穿脱衣服、不弄脏衣服、自行 用卫生纸拭净。 需要时可以用扶手或其他支持物。 若要用便器则必须会自行使用、倾倒和清理。 □5 分 需要协助保持姿势平衡、整理衣物或用卫生纸。 （会自 己用便盆，但需别人协助倾倒和清理） 。 □0 分 不会自己做，需人协助。 洗澡 □5 分 能独立完成（可以是盆浴、淋浴或擦澡） ，不需 要别人在旁。 □0 分 需别人协助。 平地走 动 □15 分 使用或不使用辅具 （可以穿支架、 义肢或没有轮 子的步行器）可以行走 50m。 （若穿支架算在穿脱 衣服） 并可起立/坐下 □10 分 予稍微协助，可以走 50m 或做任何上述事情需要监督。 以轮椅操作者 □5 分可以操作轮椅 □0 分操作轮椅需要协助，或行走时需要大量扶持或无 法行走。 DB33/T 21952019 10 表 B.3（续） 穿脱衣 裤鞋袜 □10 分 能自行穿脱衣服、 自己扣扣字、 拉拉链、 绑鞋带， 包括穿脱辅具或特殊的衣着。 □5 分 在别人协助下，自己至少能做一半以上动作。 □0 分需别人完全帮忙 个人卫 生 / 修 饰 □5 分 可以自行洗手、洗脸、梳头、刷牙、刮胡子（可 以用任何刮胡刀，但要会自己拿，自己操作） 。习 于化妆的女性要会自己化妆， 但不需要会编辫子或 做头发） 。 □0 分 需要别人部分或完全协助。 上下楼 梯 □10 分 不需协助或监督，可以自行上下楼梯。 可以使用扶手、柺杖。 上下楼梯时，必须要自己拿柺杖。 □5 分 须稍扶持或口头指导或监督 □0 分 无法或需大量协助 大便控 制 □10 分 能排便， 不会失禁。 需要时， 能自塞坐剂或灌肠。 □5 分 偶尔会失禁（每周不超过一次） 使用塞剂时需人帮忙 □0 分 需人协助处理 小便控 制 □10 分 日夜均能控制， 若使用尿袋、 尿套可以自己戴上、 倾倒和清洁，均保持干燥。 □5 分 偶会失禁、尿急或需别人帮忙处理尿套。 □0 分 需人协助处理 失能项目_____项 总计 分 □0 分至20 分为完全依赖 □21 分至 59 分为严重依赖 □60 分至89 分为中度依赖 □90 分至 99 分为轻度依赖 □ 100 分为完成独立 注以最近一个月的表现为准，居民若有使用辅具，以使用辅具之下的情形评估。 表B.4给出了工具性日常生活活动能力（IADL）评估表的格式。 表B.4 工具性日常生活活动能力（IADL）评估表 □ 使用电话的能力 □3 自动自发使用电话─查电话号码，拨号等。 □2 只会拨几个熟知的电话。 □1 仅会接电话，但不会拨号。 □0 完全不会使用电话。 勾1或0者列为失能项 目。 □ 上街购物 □3 独立处理所有的购物需求。 □2 可以独立执行小额购买。 □1 每一次上街购物都需有人陪伴。 □0 完全不会上街购物。 勾1或0者列为失能项 目。 DB33/T 21952019 11 表 B.4（续） □ 做饭 □3 独立计划、烹煮和摆设，一顿适当的饭菜。 □2 如果备好一切作料，会做一顿适当的饭菜。 □1 会将已做好的饭菜加热。 □0 需要别人把饭菜做好、摆好。 勾 0 者列为失能项目。 □ 做家事 □4 能单独完成所有家事或偶尔需要协助如洗窗户。 □3 能做较轻的家事洗碗、铺床叠被 。 □2 能做较轻的家事，但不能达到可被接受的清洁程度。 □1 所有的家事都需要别人协助。 □0 完全不会做家事。 勾1或0者列为失能项 目。 □ 洗衣 □2 会洗所有的衣物。 □1 会洗小件衣物，清洗袜子，裤袜等。 □0 所有的衣物都需要别人代洗。 勾 0 者列为失能项目。 □ 交通方式 □4 能自己开车、骑车。 □3 能够自己搭乘大众运输工具。 □2 能够自己搭乘出租车，但不会搭乘大众运输工具。 □1 在别人协助下搭出租车或大众运输工具。 □0 完全不出门。 勾1或0者列为失能项 目。 服用药物 □3 能自己负责在正确的时间服用正确的药物。 □2 需要提醒或少许协助。 □1 如果能事先将药物的份量备妥，可以自行服用。 □0 不能自己服用药物。 勾1或0者列为失能项 目。 处理财务的能力 □2 独立处理财务。 □1 可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行的往来或大宗购买。 □0 不能处理钱财。 勾 0 者列为失能项目。 得分________分，失能项目_________项（注上街购物、交通方式、做饭、做家事、洗衣等五项中有三项以上需要 协助者即为轻度失能） DB33/T 21952019 12 注以最近一个月的表现为准。 表B.5给出了认知功能评估的格式。 表B.5 认知功能评估表 进行方式 □无法评估 对 错 问 题 注 意 事 项 1 今天是几年几月几日 年、月、日都对才算正确。 2 今天是星期几 星期对才算正确。 3 这是什么地方 对所在地有任何的描述都算正确；说“我的家”或正确说出城 镇、街道名称都可接受。 4-1 您的电话号码是多少 经确认号码后证实无误即算正确；或在交谈时，能在二次间 隔较长时间内重复相同的号码即算正确。 4-2 您住在什么地方 如长辈没有电话才问此问题。 5 您几岁了 年龄与出生年月日符合才算正确。 6 您的出生年月日 年、月、日都对才算正确。 7 您以前做什么工作的 经确认后证实无误即算正确。 8 现在您跟谁住在一起 经确认后才算正确。 9 您妈妈叫什么名字 不需要特别证实，只需居民说出一个与他不同的女性姓名即 可。 10 从 20 减 3 开始算，一直减 3 减下去。 期间如有出现任何错误或无法继续进行即算错误。 错误题数 题依错误题数及个案教育程度，于下表勾选居民功能程度。 □心智功能完好 □轻度认知缺损 □中度认知缺损 □重度认知缺损 小学 0-3 题错误 4-5 题错误 6-8 题错误 9-10 题错误 初中 0-2 题错误 3-4 题错误 5-7 题错误 8-10 题错误 高中 0-1 题错误 2-3 题错误 4-6 题错误 7-10 题错误 注1认知功能评估需居民自答不可代答。 注2认知功能评估中，居民若家中没有电话，将4-1题改为4-2题。 注3居民若无法回答认知功能评估量表，应主要观察居民实际执行日常事务、行为、情绪和抑郁评估，填写日常 DB33/T 21952019 13 事务认知功能状态评估、行为认知功能状态评估、情绪认知功能状态评估、抑郁认知功能状态评估，评估其 认知功能状态。 表B.6给出了日常事务认知功能状态评估表的格式。 表B.6 日常事务认知功能状态评估表 分数 须协助程度 描述 备注 □0 分 完全协助 需外界刺激才有反应 如吞咽、疼痛反应 □1 分 大量协助 需示范及肢体感觉刺激，才完成大动作活动 如摸头、抬腿 □2 分 中等协助 须持续示范及提醒，才完成简单、重要活动 如吃饭、刷牙 □3 分 小量协助 需重复提醒错误，确保安全，无法解决突发困难 如依天气选择衣物 □4 分 需监督 做新事务须监督，无法注意安全或出现错误 如用药、开关电气 □5 分 独立 不需协助 表B.7给出了行为认知功能状态评估表的格式。 表B.7 行为认知功能状态评估表 □正常 □独自离家未回 □游走 □畏缩 □有危险用火记录或倾向 □日落综合征群 □妄想 □重复行为或语言 □不正常性行为 □语言或行为暴力 □躁动不安 □自言自语 □其他______ □无法评估 表B.8给出了情绪认知功能状态评估表的格式。 表B.8 情绪认知功能状态评估表 □适当的 □焦虑的 □异常欣快 □起伏易变 □迟滞的 □情绪低落 □易怒的 □其他____________ □无法评估 DB33/T 21952019 14 表B.9给出了抑郁认知功能状态评估表的格式。 表B.9 抑郁认知功能状态评估表 上一个礼拜中，您是否有下面的情形和感觉是从来没 有、很少、有时候，还是常常 从未 （＜1 天） 有时 （1 天2 天） 常常 （3 天7 天） 1 不想吃东西，胃口不好 2 觉得心情很不好 3 觉得做事很不顺利 4 睡不安稳 5 觉得很快乐 6 觉得很孤单、寂寞 7 觉得人人都不友善 8 觉得日子过得很好，很享受人生 9 觉得很悲哀 10 觉得别人不喜欢您 11 提不起劲做任何事 总分 分 资料来源□本人 □其他________________ 抑郁判断分数如下男性总分 12 分以上，女性总分 10 分以上有抑郁倾向 DB33/T 21952019 15 表B.10给出了居民居家环境状况表的格式。 表B.10 居民居家环境状况表 项 评估项目 评估内容 1 住宅种类 1 平房 2 公寓第___层 3 大厦第___层 4 其他_____________________ 2 居住环境安全 1 上一年内居民跌倒记录 □无 □有（请续答第 2 题） 2 上一年内居民跌倒次数 次 3 跌倒主要发生地点 □卧室 □客厅 □浴室 □楼梯 □阳台 □走道 □厨房 □室外 □其他 3 居住环境卫生 □无异常状况 □有异味 □杂物堆放，久积灰尘 □通风不良 □蚊虫孳生 □缺水 □无纱门纱窗 □其他______________ 4 房子所有权 □租赁 □自有 □其他______________ 5 环境总评 □住宅环境良好 □住宅环境卫生不良 □住宅无障碍空间不足，说明___________________________ □出入口 □浴室 □厨房 □卧室 □其他 6 家系图 注1家系图中成员均应标注性别，“M”代表男性，“W”代表女性。 注2家系图中已故成员应标明“已故”。 DB33/T 21952019 16 表B.11给出了主要照顾者评估表的格式。 表B.11 主要照顾者评估表 □ 无主要照顾者 □ 有同住照顾者 人 □ 有照顾者，但不与居民同住 主要照顾者姓名 年龄 关系 次要照顾者姓名 年龄 关系 主要照顾者特殊状况□在学 □持有残疾证 □重大疾病__________ □其他 □以上皆无 目前就业状况 □无 □全职 □兼职（部分时间工作） 每天照顾时间 □全天 □部分时间，每日平均 小时 照顾居民年月数 年 月 自认为在照顾居民上最需要 协助的地方 注主要照顾者（平时给予居民基本日常生活活动ADL或工具性日常生活活动IADL协助最多的人） 。 DB33/T 21952019 17 表B.12给出了主要照顾者照顾负荷评估表的格式。 表B.12 主要照顾者照顾负荷评估表 项目 分数 内容 主要照顾者 身体健康的变化 1 2 3 4 □身体状况与过去差不多，没什么变化。 □因照顾居民而感到疲累、身体不适，但不需要看医师。 □因照顾居民感到疲累身体不适、需要看医师，但仍可继续照顾。 □照顾居民太过劳累而需住院或无法继续照顾，必须换人。 主要照顾者 心理状况的变化 1 2 3 4 □心理状况与过去一样没什么变化。 □情绪偶会焦虑、担心忧虑，但尚不至影响身生活作息。 □会因居民影响而情绪欠佳，至需借助镇静剂、安眠药或喝酒增加。 □会因居民心理状况受严重影响，产生精神症状需常看医师或住院。 主要照顾者 社交活动的变化 1 2 3 4 □依托拜访、电话、嗜好和兴趣等活动，和居民仍能与亲友和社会维持适量的接触，不 受限制。 □依托拜访、电话、嗜好、兴趣等活动，仍能维持适量的社交活动，但居民没有或几乎 没有参与社交活动。 □和居民的社交活动均受限制，但比较重要的活动仍能参与。 □和居民的社交活动均受严重限制，几乎所有活动均停止。 家庭的互动关系 1 2 3 4 □家人的互助关系因居民失能，而更能互相关心或没什么改变。 □家人之间会因居民失能所引发的一些事，偶有小冲突，但尚能解决问题，维持和谐关 系。 □家人之间会因居民失能所引发的一些事，而起冲突，有些冲突不易解决但尚不致严重 破坏家庭的和谐。 □家人会因居民中风所引发的一些事，常发生严重冲突，无法解决而严重破坏关系，或 常处紧张状态。 主要照顾者照顾负荷总分 分 总评 □照顾质量良好 □照顾质量不佳 □照顾负荷过重 □家属无照顾意愿 □其他 居民有无被疏忽与受虐的 状况 □无 □有，说明