煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书.docx

附件1-2 申请编号 受理编号 申请时间 受理时间 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请 书 企业名称 煤矿名称 经 办 人 移动电话 固定电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第十九条规定，在许可证有效期届满前，可填写本申请书，办理直接延期手续。 2．本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。 3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业自我评估意见和企业意见，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。 5．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿自我评估意见和煤矿意见，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。 6．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。 7．经办人填写移动电话和固定电话号码。 8．申请单位对照煤矿企业安全生产许可证实施办法第十九条规定的直接延期条件，在自我评估意见结论一栏中填写评估结果。 9．申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证直接延期申请条件。”主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。 企业情况 名称 主要负责人姓名 注册地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 煤矿情况 名称 主要负责人姓名 注册地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 企业或 煤矿申请延期自我评估意见 项目内容 结论 严格遵守有关安全生产的法律法规和本实施办法 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查 未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录“黑名单”管理 未发生生产安全死亡事故 煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上 煤 矿 意 见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 企 业 意 见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日