山西石港煤业有限责任公司“3·25”较大煤与瓦斯突出事故调查报告.pdf

1 山西石港煤业有限责任公司山西石港煤业有限责任公司 ““3 32525”较大煤与瓦斯突出事故调查报告”较大煤与瓦斯突出事故调查报告 2021 年 3 月 25 日 3 时 50 分 56 秒，山西石港煤业有限责任 公司（以下简称石港煤业）15210 进风巷掘进工作面发生一起较 大煤与瓦斯突出事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 1300 万元。 事故发生后，应急管理部党委书记、时任副部长黄明，应急 管理部党委委员、副部长，国家矿山安全监察局党组书记、局长 黄玉治，时任山西省省委书记楼阳生、省长林武先后作出重要批 示， 要求全力搜救被困人员， 查明事故原因， 依法依规严肃问责。 依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例 生产安全事故报告和调查处理条例 等法律法规规定， 以及 山 西省加强煤矿安全生产工作特别规定关于较大事故一律提级调 查的要求，2021 年 3 月 27 日，由山西煤矿安全监察局组织山西 省应急管理厅、晋中市人民政府及晋中市公安局、晋中市总工会 成立了山西石港煤业有限责任公司“325”较大煤与瓦斯突出 事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故展开调查。事 故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请专家组成专家组 参与调查。同时，邀请山西省监察委员会派员参加，山西省监察 委员会委派晋中市监察委员会成立责任事故追责问责审查调查 组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及 失职渎职问题开展审查调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 2 效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及 综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单 位的处理建议以及防范和整改措施。2021 年４月 28 日，事故调 查组向晋中市监察委员会正式移交了山西石港煤业有限责任公 司“325”较大煤与瓦斯突出事故技术鉴定报告和山西石 港煤业有限责任公司“325”较大煤与瓦斯突出事故管理调查 报告。2021 年５月 12 日，晋中市监察委员会成立责任事故追 责问责审查调查组， 对该事故进行立案调查。 2021 年９月 16 日， 责任事故追责问责审查调查组将山西石港煤业有限责任公司 “325”较大煤与瓦斯突出事故追责问责审查调查报告反馈 事故调查组，对相关责任者提出了处理建议。现报告如下 一、事故单位基本情况 （一）企业（集团公司）概况（一）企业（集团公司）概况 1.1.华阳新材料科技集团有限公司概况华阳新材料科技集团有限公司概况 华阳新材料科技集团有限公司（以下简称华阳集团）由原阳 泉煤业（集团）有限责任公司更名而来，位于山西省阳泉市北大 西街 5 号，实际控制人为山西省国有资本投资运营公司。营业 执照 统一社会信用代码为 9114000070107060XJ， 营业期限为长 期；安全生产许可证 证号为 （晋） MK 安许证字 〔2021〕 GQ004Y3B2， 有效期自 2021 年 4 月 1 日至 2024 年 3 月 31 日。华阳集团领导 层设有党委书记、董事长，总经理、副总经理、总工程师、总经 3 理助理、副总工程师。下设安全监察局、总调度室、装备管理部 等安全生产业务部室。事故发生时华阳集团有煤矿 46 座，生产 能力为 7970 万吨/年。 2.2.山西华阳集团新能股份有限公司（智能矿山事业部）概况山西华阳集团新能股份有限公司（智能矿山事业部）概况 山西华阳集团新能股份有限公司（以下简称华阳股份）由原 阳泉煤业（集团）有限责任公司作为主发起人，联合山西宏厦等 四家企业共同发起设立的阳泉煤业（集团）股份有限公司更名而 来，位于阳泉市矿区桃北西街 2 号，注册资本金 24.05 亿元，控 股股东为华阳集团，持有公司股份 58.34。 营业执照统一社 会信用代码为 911400071599263XM，营业期限为长期；安全生 产许可证证号为（晋）MK 安许证字〔2019〕GQ71Y2B1，有效期 自 2019 年 12 月 26 日至 2022 年 12 月 25 日。 2020 年 11 月 11 日， 华阳集团设立了智能矿山事业部， 负责 对集团所属的各在建和生产煤矿、各煤炭区域公司等相关单位履 行安全管理主体责任，与华阳股份合署办公。智能矿山事业部设 经理层，同华阳股份班子形成决策层，设有生产技术部、安全监 察部、总调度室、机电动力部、通风部、地质测量部等安全生产 部室，均设在华阳股份，承担具体业务工作。 （二）矿井概况（二）矿井概况 事故发生时，石港煤业隶属于华阳集团，属国有重点企业。 注册资本 1.1 亿元，为股份制企业，具体股份比例为华阳集团 占股 98，左权县国资公司占股 2，法人代表为王志军。矿井位 于左权县城北 13km 处，核定生产能力 90 万吨/年，井田面积 4 7.4712km 2， 批准开采 15煤层， 可采储量 13.14Mt， 服务年限 11.6 年。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，15 煤层自燃 倾向性为自燃，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压危险。 1.1.矿井持证情况矿井持证情况 采矿许可证证号C1400002010121220086518，有效期 2014 年 3 月 27 日至 2034 年 3 月 27 日。 安全生产许可证 证号 （晋） MK 安许证字 〔2020〕 GA164， 有效期 2020 年 10 月 26 日至 2023 年 10 月 25 日。 营业执照统一社会信用代码911400007136430306，经 营期限 1999 年 6 月 29 日至 2034 年 3 月 27 日。 主要负责人王志军安全生产知识和管理能力考核合格证 证号142223197505150910，有效期 2019 年 11 月 29 日至 2022 年 11 月 28 日。 2.2.管理机构设置、劳动组织及人员配备情况管理机构设置、劳动组织及人员配备情况 石港煤业设董事长（总经理），党总支书记兼副董事长，总 工程师，生产、衔接、机电、经营、防突副总经理，安监处长， 总经理助理（通风工区区长）等矿级领导。设有生产技术部、地 质测量部、通风工区（内设防突科）、机电动力工区、安全监察 处等11个安全生产职能部室。 生产技术部下设采煤队、 掘进一队、 掘进二队、掘进三队、掘进四队、机电队、运输队；通风工区下 设通风一队、通风二队（内设防突队）、钻机队；机电动力工区 下设综合队、维运队、制修队。 掘进一队、掘进二队、掘进三队执行“12小时”三组轮班制， 5 每天0点-8点检修，其余时间组织生产；其余队组按“三八”制 组织生产作业，两班生产一班检修。 石港煤业成立了防突领导小组，董事长（总经理）为组长、 总工程师和防突副总经理为副组长，下设防突科。防突科设在通 风工区， 设防突科长 1 名， 防突主任工程师 1 名， 防突队长 1 名， 防突技术员 2 名； 防突科下设防突校检小组 1 个， 校检人员 8 名。 3.3.主要系统情况主要系统情况 （1）开拓系统 矿井采用斜井开拓，布置有混合提升斜井、猴车斜井、瓦斯 管路斜井、回风立井四个井筒。 矿井为一个水平开采,水平标高913m，划分为两个采区，分 别为一采区和二采区，开采 15 煤层。 （2）提升运输系统 主提升运输 混合提升斜井一侧装备有一部 B-1200型钢丝绳 芯带式输送机，运输能力为430t/h；采区采用 DSJ100-2160型 带式输送机运输，运输能力为800t/h，担负矿井煤炭提升任务。 辅助运输 混合提升斜井另一侧安装一部 JK-32.2/20型单 滚筒提升机，采区采用蓄电池电机车和绞车运输，担负矿井材料 设备运输任务。 人员运输矿井猴车斜井安装 SRG-40J 和 RJY75-20/1027型 架空乘人装置各一部， 二采区猴车巷安装一部 RJY30-35/800型架 空乘人装置，担负矿井人员运输任务。 （3）通风系统 6 矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式，猴车 斜井、瓦斯管路斜井、混合提升斜井进风，回风立井回风。回风 立井安装两台FCZ-№29/1800（Ⅰ）型轴流式通风机，1台工作1 台备用。矿井总进风量11210m/min，总回风量11299m/min。 （4）瓦斯抽采系统 矿井地面建有瓦斯抽放泵站一座， 分为高、 低负压抽采系统。 站内安装四台水环式真空泵，高负压抽采系统安设2BEC80型水环 式真空泵二台，一用一备，单台泵额定流量800m/min，配套管 路φ700mm，担负矿井本煤层瓦斯抽采任务；低负压抽采系统安 设2BEC72型水环式真空泵两台，一用一备，单台泵额定流量 600m 3/min，配套管路φ600mm，担负矿井采煤工作面邻近层瓦斯 抽采任务。一、二采区分别建有一座移动瓦斯抽采泵站，分别安 装2台2BEY92型水环真空泵，单台泵额定流量600m/min，一用一 备，用于解决采煤工作面上隅角瓦斯。 （5）防灭火系统 矿井建有以黄泥灌浆、注氮等为主的综合防灭火系统，同时 装备有JSG6型束管监测系统。 （6）排水系统 矿井在井底车场设有主、副水仓和主排水泵房，水仓容量分 别为820m 3、650m3，主排水泵房安装MD280-659型离心泵三台， 一台工作， 一台备用， 一台检修。 一采区设有采区水仓， 容量100m 3， 安装有MD85-453型水泵二台，一台工作，一台备用。 （7）供电系统 7 矿井现有一座35kV变电站， 双回路供电， 一回引自左权110kV 变电站35kV侧母线段，另一回引自石港口35kV变电站35kV侧母线 段。井下现有两座变电所，分别是中央变电所和二采区变电所， 均为双回路供电。 （8）防尘洒水系统 地面设有一个容积为600m 3的消防水池， 供井下用水。 井下大 巷、转载点、采掘等地点安设气、水联动喷雾。 （9）井下安全避险“六大系统” 监测监控系统矿井装备有1套KJ90X型煤矿安全监控系统。 人员位置监测系统矿井装备1套KJ237型人员位置监测系 统。 压风自救系统矿井地面压风机房装备 4 台空气压缩机（1 号、2 号型号为 SA250A-6K，3 号型号为 SA120A,4 号型号为 GA110-7.5），压风经压风主管和支管送至各用风地点，井下所 有采掘工作面及其他地点设有 ZYJ-M66 型压风自救装置。 供水施救系统矿井供水施救水源取自旧区工业广场 400m 3 水池，供水管路通过猴车斜井及采区轨道巷到达井下各作业地点 和应急避难硐室。 通信联络系统 矿井安装有KT147型矿用调度广播通信系统、 KT167A 井下无线通信系统和 KTK113 型应急广播系统各 1 套。 井下紧急避险系统矿井在一采区及二采区各设置一个永久 避难硐室，均可容纳 100 人；采掘工作面设置临时避难硐室。 ４４. .事故前采掘布置情况事故前采掘布置情况 8 一采区布置有15107回撤采煤工作面。二采区布置有15212采 煤工作面，7个掘进工作面（其中煤巷3个，岩巷4个。煤巷分 别为15210回风巷、15210进风巷、15204回风巷；岩巷分别为 15210低位抽放巷、15204高抽巷、15204底抽巷、15209底抽巷）。 （三）事故发生区域情况（三）事故发生区域情况 事故发生地点为二采区 15210 进风巷掘进工作面。 15210 进风巷设计长度 776m，矩形断面，净高 3m、净宽 5m， 采用顶部“锚杆锚索W 钢带菱形网”配合帮部“锚杆菱形网 W 护板”联合支护。巷道开口沿 15 煤层顶板掘进 40m，按 16 下坡掘进 30m 后沿煤层底板掘进，巷道平均坡度 8。 15210 进风巷掘进工作面采用综掘机掘进， 带式输送机出煤， 采用压入式通风，由掘进一队负责施工，2019 年 8 月开工，至事 故发生时，共掘进 447m。巷道内每 200m 设置一组压风自救及供 水施救装置，每组压风自救及供水施救装置数量 12 个，工作面 迎头往外 25m-40m 处设置有一组。 15210 进风巷东南为二采区准备大巷，北东部为汾西瑞泰井 矿正行煤业有限公司，西南为 15209 准备工作面，北西部为空白 资源。15210 进风巷掘进工作面周边为实体煤，巷道北侧布置有 15210 回风巷、 15210 低位抽采巷、 15210 高抽巷 （已掘到位封闭） ， 巷道南侧布置有 15209 进风底抽巷。15210 进风巷及相邻区域基 本情况见下图。 9 15210 进风巷及相邻区域图 （四）（四）1521015210 进风巷两个“四位一体”综合防突措施实施情进风巷两个“四位一体”综合防突措施实施情 况况 15210 进风巷区域采用“地面水砂压裂井区域预抽和工作面 顺层钻孔机械造穴煤巷条带预抽”的区域防突措施为主，施工超 前钻孔（排放瓦斯）的局部防突措施为辅的两个“四位一体”综 合防突措施（区域突出危险性预测、区域防突措施、区域措施效 果检验、区域验证；工作面突出危险性预测、工作面防突措施、 工作面措施效果检验、安全防护措施）。 1.区域综合防突措施区域综合防突措施 （1）区域突出危险性预测采用直接测定法测定煤层瓦斯含 量 W 和煤层瓦斯压力 P，由钻机队施工 4 个预测孔，防突工负责 10 现场监督、采集数据，出具突出危险性预测报告单，经防突队、 科、矿有关领导审核签字确认后执行区域防突措施。 （2）区域防突措施地面水砂压裂井由华阳集团阳泉新宇岩 土工程有限责任公司组织施工，15210 工作面块段共布设地面水 砂压裂井 6 口，编号分别为 SG-1（已停抽）、SG-2、SG-3、SG-4 （已停抽）、SG-5、SG-6；其中 15210 进风巷区域布设 3 个，编 号分别为 SG-4（已停抽）、SG-5、SG-6。截止 2021 年 3 月 24 日， 6 口地面水砂压裂井累计产气 292.71 万 m 3， 其中编号为 SG-4、 SG-5、SG-6 地面水砂压裂井产气量分别为 8.00 万 m 3、48.95 万 m 3、76.79 万 m3。15210 进风巷掘进工作面迎头距前方 SG-5 井距 离为 26.6m，处于 SG-5 水砂压裂井瓦斯预抽控制范围。 区域防突措施井下预抽孔由钻机队施工 19 个顺层钻孔（13 个机械造穴孔6 个普通措施孔），防突工负责现场监督，施工完 成后连接管路进行预抽。 （3）区域效果检验指标采用直接测定法测定煤层瓦斯含量 W，预抽一定时间后，由钻机队负责施工 4 个校检孔，防突工现 场监督、 采集数据， 出具突出危险性效果检验报告单， 经防突队、 科、矿有关领导审核签字确认，如果瓦斯含量 W 符合规定，则执 行区域验证,如果瓦斯含量 W 超标，则继续执行区域防突措施。 （4）区域验证采用钻屑指标法验证，由掘进队派人配合防 突工现场测定 K1值和 S 值，若指标超标则执行局部防突措施，局 部防突措施孔施工 16 个排放孔（孔深 15-16m），由掘进队派人 施工，防突工现场监督，指标合格后下达可以正常掘进的通知。 11 2.2.局部综合防突措施局部综合防突措施 （1）工作面突出危险性预测采用钻屑指标法，现场测定 K1 值和 S 值，预测钻孔深度 10m，预测结果为无突出危险时，保留 2m 预测超前距，允许掘进 7m，当预测结果为有突出危险时，采 取局部防突措施。 （2）工作面防突措施采取在迎头布置 16 个孔深 15-16m 的 排放孔，孔径 76mm，控制到巷道两帮轮廓线外 5m，预留 5m 措施 超前距。 （3）工作面防突措施效果检验采用钻屑指标法，现场测定 K1值和 S 值，效检钻孔布置与工作面突出危险性预测钻孔布置相 同，若效检指标合格采取安全防护措施后掘进，若效检指标超标 执行局部防突措施。 （4）安全防护措施，距工作面迎头 65m 处安设 12 个压风自 救装置，工作面作业人员随身携带隔离式自救器，掘进巷道进风 段安设有 3 道防突反向风门。 3.3.两个“四位一体”综合防突措施实施情况两个“四位一体”综合防突措施实施情况 事故发生前，15210 进风巷共实施八个循环顺层造穴钻孔预 抽消突措施，前七个循环已完成掘进，事故发生时正处于第八循 环措施覆盖范围，已掘过第八循环区域预抽瓦斯钻孔开口位置 36.5m。其中第八循环区域预抽瓦斯钻孔于 2021 年 2 月 15 日开 始施工， 2 月 22 日完工， 共布设钻孔 19 个， 控制工作面前方 100m， 巷道两帮轮廓线外 15m，预留 20m 超前距。 2021 年 3 月 11 日，防突工路鹏举、霍瑞锋对该工作面进行 12 了区域效果检验，实测瓦斯含量超标，并出具了“瓦斯含量、瓦 斯压力超标，建议预抽”的检验报告单，随后将报告单拍照发至 矿防突工作微信群，反馈给相关领导。在明知效果检验瓦斯含量 超标的情况下，经董事长（总经理）王志军同意，防突副总经理 李宏亮授意，编造虚假的瓦斯含量数据，出具“瓦斯含量、瓦斯 压力不超标，允许进度 80m”的石港公司区域突出危险性效果 检验报告单，经防突队长朱献红、防突科主任工程师王凯强、 防突科长刘占明、防突副总经理李宏亮、总工程师李晓林、董事 长（总经理）王志军依次审核签字，通风技术员孟虎根据提供的 虚假报告单，编制出15210 综采工作面进风巷抽采达标评判报 告（第八循环），并作出瓦斯抽采已达标，可以正常掘进的结 论，随后李宏亮向衔接副总经理刘志庆下达可以掘进的通知。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过（一）事故发生经过 2021 年 3 月 24 日 18 时 30 分许，掘进一队队长王永青组织 召开晚八点班班前会，跟班副队长梁祥瑞，工长王永明，安检工 李海宝，支护工韩晓阳、李明明、刘新平，电工孙占权，皮带工 梁志会，煤溜工杨进华，送饭工梁金海，机修工李文广共 11 人 参加。会上王永青安排的主要工作是 24 时前正常掘进两排，24 时以后进行检修、配合测试 K1值、打排放孔等，并强调了安全注 意事项。当班安排梁祥瑞等 9 人下井，李文广地面修钻机，梁金 海送班中餐。 会后，梁祥瑞等 9 人一起入井，约 20 时到达 15210 进风巷。 13 梁祥瑞负责作业地点的安全巡查，王永明进行了具体分工杨进 华、梁志会在巷口分别负责看皮带和煤溜，李海宝、韩晓阳负责 开综掘机和支护顶板，刘新平负责清理皮带机尾浮煤和支护两 帮，孙占权和李明明负责运料和支护顶板，王永明自己负责看综 掘机尾部跑道。 由于转载机与带式输送机故障，直到 23 时许工作面开始正 常掘进。期间，梁金海 24 时左右入井送班中餐后升井。25 日 2 时许，工作面正在进行支护作业，防突工赵德强来到迎头准备测 试 K1值，梁祥瑞对他说“你先出去，我们清完浮煤出来叫你”， 赵德强就到附近的 13 号钻场等待。李明明、孙占权完成支护后 也到 13 号钻场等待配合赵德强打孔测试 K1值。3 时 20 分许，瓦 检工穆峥到达 15210 进风巷检查瓦斯，看到工作面的支护已经完 成，正在割底煤和清理浮煤，随后也来到 13 号钻场。 3 时 50 分许，在钻场以里巷内的刘新平和在钻场里的赵德 强、穆峥等人均听到“啪啪啪”的声音，并看到巷道里煤尘飞扬， 发觉异常都赶紧往外跑。 3 时 53 分许， 在巷口的梁志会看到巷道 里边突然涌出大量的煤尘，意识到可能发生突出事故了，就用附 近的电话汇报矿调度室说“什么也看不见，外头这瓦斯响得哒哒 的”，挂完电话梁志会和杨进华立即跑往二采区轨道大巷。4 时 01 分，李明明、孙占权、赵德强、穆峥、刘新平 5 人也跑到了二 采区轨道大巷， 孙占权又向矿调度室电话汇报 “210 进风突出了， 快下来救人， 埋了人了” 。 4 时 05 分， 杨进华又向矿调度汇报 “210 里边突了，里边的人没有出来”。之后，李明明、刘新平、孙占 14 权、梁志会、杨进华、赵德强、穆峥 7 人被随后赶来救援的人员 协助陆续升井。在工作面的梁祥瑞、王永明、李海宝、韩晓阳 4 人被困。 （二）事故报告情况（二）事故报告情况 3 月 25 日 4 时 0５分，石港煤业调度员崔树华接到井下事故 报告后，立即汇报当日值班长、防突副总经理李宏亮，以及董事 长（总经理）王志军，生产副总经理王伟斌，安监处处长张向东， 党总支书记兼副董事长赵晓彤等。4 时 30 分、5 时 09 分和 6 时 56 分， 石港煤业分别向华阳集团总调度室、 左权县应急管理局和 山西煤矿安全监察局晋中监察分局电话报告事故情况。 事故发生后，石港煤业未在规定的时间内向左权县应急管理 局和山西煤矿安全监察局晋中监察分局上报 ①，属迟报。 （三）事故应急处置情况（三）事故应急处置情况 1.1.石港煤业应急处置情况石港煤业应急处置情况 3 月 25 日 4 时 05 分，接到事故报告后，石港煤业立即启动 应急预案,全力组织开展救援。4 时 20 分，安排井下所有人员撒 离升井。截止 25 日 7 时 10 分，当班入井的 111 人中，107 人升 井，15210 进风巷掘进工作面 4 人被困。 2.2.政府政府、、部门部门及华阳集团及华阳集团应急处置情况应急处置情况 接到事故报告后，左权县县委书记石勇、县长赵宏钟带领政 府及相关部门人员第一时间赶赴现场指导应急救援工作。随后， ① 生产安全事故报告和调查处理条例第九条生产安全事故报告和调查处理条例第九条 事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告； 单位负责人接到报告后,应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监 督管理职责的有关部门报告。 15 山西煤矿安全监察局局长王端武、副局长胡海军，山西省应急管 理厅厅长王启瑞，山西省能源局副局长苗还利，晋中市人民政府 市长常书铭、常务副市长贡琦等领导相继赶赴现场协调组织抢险 救援，并成立了以晋中市常务副市长贡琦为总指挥的山西石港煤 业有限责任公司“325”煤与瓦斯突出事故抢险救援指挥部， 全力组织抢险救援。 3 月 25 日５时， 华阳集团矿山救护大队接华阳集团总调度命 令后，立即出动救援。救护大队 3 个小队 40 名指战员，先后于 6 时 50 分、7 时 15 分、7 时 34 分到达石港煤业，按照抢险救援指 挥部安排投入抢险救援工作。抢险共清理巷道 13 米，于 3 月 26 日 7 时 44 分、8 时 23 分、8 时 40 分、10 时 35 分先后搜救到４ 名被困矿工，均已无生命体征。12 时 30 分，抢险救援人员将 4 名遇难矿工运送至地面，事故抢险救援结束。 3.3.应急救援应急救援处置处置评估评估 在本次事故抢险救援中，企业、各级政府、各部门以及各方 救援力量均以抢救矿工生命为第一要务，及时赶赴现场，分工明 确、处置科学、措施得当。 三、事故原因分析 （一）事故原因分析（一）事故原因分析 经论证分析、技术鉴定石港煤业 15210 进风巷掘进工作面 存在小断层，构造煤变厚，煤体强度低弱，瓦斯放散能力较大， 从而使煤层突出危险急剧增加；在地应力（垂直地应力、水平构 造应力）、集中应力（掘进工作面前方采动应力、预裂井周边残 16 余压裂应力） 、 顶煤自重应力和煤层瓦斯压力等多重应力叠加下， 具备激发突出的能量；在施工区域防突措施孔（顺层钻孔）时， 出现过喷孔、卡钻等动力现象，本应按照“有效抽采时间不得少 于 60 天”的规定预抽，但石港煤业管理层在预抽 22 天2 月 22 日-3 月 17 日后即决定进行第八循环区域突出危险效果检验， 实 测残余瓦斯含量最大值为 23.2527m 3/t；之后石港煤业编造残余 瓦斯含量为 6.8882m 3/t 瓦斯含量测定虚假记录， 出具 “瓦斯含量、 瓦斯压力不超标，允许进度 80m”的虚假效果检验报告单，编制 评判结论为瓦斯抽采已达标，可以正常掘进的瓦斯抽采达标评判 报告，下达可以掘进的通知；实施局部防突措施后，由于没有及 时发现煤层顶部构造煤（软分层）变厚的赋存条件变化情况，效 果检验钻孔数量偏少，没有穿透顶部构造煤的钻孔，既未探测出 工作面前方煤层顶部构造煤厚度异常，也未有效判识出工作面前 方煤体依然存在的突出危险；综掘机割煤作业引起工作面应力重 新分布，打破了本已应力高度集中的工作面前方煤体的应力平 衡，诱发了煤与瓦斯突出，导致作业人员缺氧窒息死亡。 （二）事故类别（二）事故类别 经事故调查组分析认定，该起事故为瓦斯事故。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成 4 人死亡，依据企业职工伤亡事故经 济损失统计标准（GB6721-1986）和有关规定统计，事故造 成直接经济损失 1300 万元。 五、事故发生前安全管理情况 17 （一）石港煤业安全管理情况（一）石港煤业安全管理情况 1.1.主要安全管理活动主要安全管理活动 石港煤业事故隐患排查治理制度规定董事长（总经理）每 月至少亲自组织参加一次事故隐患排查，各分管副总经理每半月 组织开展一次分管业务范围内的事故隐患排查。 2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日，董事长（总经理）及各分管 副总经理共组织参加隐患排查 25 次，排查各类隐患问题 514 条。 其中，董事长（总经理）组织参加 3 次，排查各类隐患问题 103 条；安全副总经理组织参加 7 次，排查各类隐患问题 302 条；生 产副总经理组织参加 5 次，排查各类隐患问题 41 条；总工程师 组织参加 5 次，排查各类隐患问题 32 条；机电副总经理组织参 加 5 次，排查各类隐患问题 36 条。 2.2.存在的主要问题存在的主要问题 （1）管理层隐瞒突出预兆，冒险组织作业 15210 进风巷第八循环在施工区域防突措施孔（顺层钻孔） 时，出现过喷孔、卡钻等动力现象，石港煤业管理层隐瞒突出预 兆，仍按 22 天组织预抽，未按规定延长预抽时间 ①。 （2）编制瓦斯含量达标的虚假报告单 15210 进风巷第八循环区域效果检验时，在明知效果检验瓦 斯含量大于 8m 3/t 的情况下，董事长（总经理）王志军同意，防 突副总经理李宏亮授意防突技术人员编制瓦斯含量虚假报告单， ① 防治煤与瓦斯突出细则防治煤与瓦斯突出细则第六十五条第六十五条第一款第一款 采用顺层钻孔预抽煤巷条带煤层瓦斯作为区域防突措施时，钻 孔预抽煤层瓦斯的有效抽采时间不得少于 20 天；如果在钻孔施工过程中发现有喷孔、顶钻等动力现象的，有效抽 采时间不得少于 60 天。 18 作出 15210 进风巷掘进工作面无突出危险 ①、瓦斯抽采已达标的 结论，并下达可以正常掘进的通知。 （3）防突技术管理存在漏洞 ①未按规定进行 15 煤层保护层开采的可行性论证；在编制 山西石港煤业有限责任公司 15210 综采工作面进风巷防突设 计时未考察预抽煤层瓦斯钻孔（造穴孔）的有效抽采半径、超 前钻孔 （排放瓦斯） 排放半径 ②， 没有明确超前钻孔的排放时间③。 ②瓦斯地质基础工作不扎实，未及时发现工作面前方煤层顶 部构造煤（软分层）变厚。 （4）防突责任落实不到位 ①防突机构不健全，部分管理人员职责不清。安全生产责任 制中有专门的防突管理部人员职责，实际未设置防突管理部，履 行该职责的是通风工区下设的防突科，且防突科无成立机构的文 件。 ②对防突措施实施监督管理不到位。区域和局部防突措施的 区域预测、钻孔施工、区域预抽、效果检验、区域验证等监督管 ① 防治煤与瓦斯突出细则第七十条防治煤与瓦斯突出细则第七十条 对预抽煤层瓦斯区域防突措施进行检验时，应当根据经试验考察（应当 符合本细则第五十七条的要求）确定的临界值进行评判。在确定前可以按照表 2 指标进行评判，当瓦斯含量或者 瓦斯压力大于等于表 2 的临界值，或者在检验过程中有喷孔、顶钻等动力现象时，判定区域防突措施无效，该预 抽区域为突出危险区；否则预抽措施有效，该区域为无突出危险区。 ② 防治煤与瓦斯突出细则防治煤与瓦斯突出细则第六十七条第六十七条 预抽煤层瓦斯钻孔间距应当根据实际考察的煤层有效抽采半径确定。 ③ 防治煤与瓦斯突出细则防治煤与瓦斯突出细则 第一百零二第一百零二条 有突出危险的煤巷掘进工作面防突措施选择应当符合下列要求 （一） 优先选用超前钻孔（包括超前钻孔预抽瓦斯、超前钻孔排放瓦斯），采取超前钻孔排放措施的，应当明确排放的 时间。 19 理层层失责失守，使得两个“四位一体”综合防突措施在实施中 落空。 ③防突技术力量薄弱，管理人员专业水平差，缺乏防突和瓦 斯抽采方面的知识。防突工赵德强、路鹏举，防突技术员葛熙、 孟虎不清楚抽采钻孔的有效抽采半径和抽采时间等指标参数；董 事长（总经理）王志军、总工程师李晓林之前均未从事过瓦斯抽 采、矿井防突等方面的工作，缺乏突出矿井的安全管理经验 ①。 （5）现场管理混乱 15210 进风巷掘进工作面夜班组织掘进作业。事故当班掘进 机司机无证上岗作业。掘进工作面未配备专职瓦检工。采掘工作 面的安检工由生产队组配备管理，且经常被安排从事其他作业。 矿井隐患排查和安全检查流于形式，对存在的掘进工作面夜 班掘进、无证上岗、未配备专职瓦检工等行为熟视无睹，不予以 制止。 （6）职工安全教育培训不到位 ①调查中发现防突工赵德强、霍瑞锋、路鹏举对两个“四位 一体”综合防突措施具体流程和要求不清楚；对井下瓦斯含量、 K1值、S 值测定等操作流程不熟悉。 ②对现场作业工人抽查发现普遍不懂煤与瓦斯突出预兆和 防治措施等基本知识，现场作业反“三违”、自保互保意识差 ②， ① 防治煤与瓦斯突出细则第三十六条第一款防治煤与瓦斯突出细则第三十六条第一款 有突出煤层的煤矿企业、煤矿应当设置满足防突工作需要的专 业防突队伍。 ② 防治煤与瓦斯突出细则第三十九条第二款防治煤与瓦斯突出细则第三十九条第二款 突出煤层工作面的作业人员、瓦斯检查工、班组长应当熟悉突 出预兆，发现有突出预兆时，必须立即停止作业，按避灾路线撤出，并报告矿调度室。班组长、瓦斯检查工、矿 调度员有权责令相关现场作业人员停止作业、停电撤人。 20 安全意识淡薄。 （二）上级企业安全管理情况（二）上级企业安全管理情况 1.1.主要的安全管理活动主要的安全管理活动 华阳股份（智能矿山事业部）要求主要生产业务部门对所属 矿井每月至少开展检查指导一次。 2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日，华阳集团、华阳股份（智能 矿山事业部）共对石港煤业进行 35 次安全检查，分别为1 月份 7 次、2 月份 18 次、3 月份 10 次，共检查出各类隐患问题 295 条。 2.2.存在的主要问题存在的主要问题 华阳股份（智能矿山事业部）及华阳集团履行安全生产主体 责任不到位，安全监督检查存在漏洞。 （1）对石港煤业未按规定进行 15 煤层保护层开采可行性论 证的情况失察；对石港煤业防突设计审批时，未发现石港煤业未 考察预抽煤层瓦斯造穴钻孔的有效抽采半径和超前钻孔（排放瓦 斯）的排放半径、没有明确超前钻孔的排放时间等参数。 （2）对石港煤业严格落实两个“四位一体”综合防突措施 督促指导不力，日常安全监督检查不到位 ①。2021 年 1 月 1 日至 3 月 24 日， 对石港煤业检查中均未发现 15210 进风巷瓦斯抽采不 达标、区域和局部综合防突措施未能消除煤层瓦斯突出危险的情 况；对石港煤业 15210 进风巷掘进工作面区域防突措施钻孔控制 ① 防治煤与瓦斯突出细则第三十八条防治煤与瓦斯突出细则第三十八条 各项防突措施按照下列要求贯彻实施（五）煤矿企业、煤矿进行安 全检查时，必须检查综合防突措施的编制、审批和贯彻执行情况。 21 长度由之前每循环的 80m 变更为第八循环的 100m 审核把关不严。 （3） 对石港煤业领导班子的配备不合理。 董事长 （总经理） 、 总工程师无突出矿井工作的经历和瓦斯抽采、矿井防突等安全管 理经验。 六、事故发生前地方安全监管情况 （一）左权县应急管理局（一）左权县应急管理局 1.1.主要职责主要职责 左权县应急管理局负责全县安全生产综合监督管理，对负有 安全生产监管职责的部门、行业管理部门和企业主管部门的履职 情况进行监督检查；承担职责范围内煤矿安全生产监管执法，负 责属地监管煤矿安全生产监管等工作。日常安全监督管理主要依 靠县政府煤矿安全专家组和煤矿安全监管巡查队（以下简称巡查 队），负责履行煤矿安全监管职责，每周对生产建设煤矿企业全 面检查一次，每月对停缓建煤矿企业安全巡查一次。巡查队分两 个五人小组，每组各 4 人，分别由 1 名组长带队,其中第一巡查 组负责石港煤业等 6 座煤矿的安全监管巡查。 左权县应急管理局直接监管阜生煤业、宏远煤业、盘城岭煤 业、正珠煤业、五里堠煤业、正明煤业、佳瑞煤业、正太煤业、 正行煤业、鑫顺煤业等 10 座煤矿。 按照晋中市人民政府办公室关于明确中央企业和省属四大 煤炭集团所属煤矿安全监管职责的通知（市政办发〔2020〕41 号）文件的要求，石港煤业、永兴煤业 2 座煤矿实行市县两级共 管，左权县应急管理局履行日常监管和执法检查职责。 22 2.2.职责履行情况职责履行情况 左权县煤矿安全监管五人小组管理实施细则规定“五 人小组”实行巡回监管检查机制，每周对所包煤矿企业开展安全 巡回检查 1 次（煤矿停产停建放假期间除外），每月对包保煤矿 做到全覆盖对表检查。2021 年 1 月 1 日月至 3 月 24 日，共对石 港煤业开展检查 7 次，共查出各类隐患问题 101 条。1 月份检查 4 次，查出各类隐患问题 31 条；2 月份检查 2 次，查出各类隐患 问题 43 条；3 月份检查 1 次，查出各类隐患问题 27 条。 3.3.存在的主要问题存在的主要问题 （1）左权县应急管理局履行监管责任不到位，日常监管检 查不严不细。 （2）煤矿安全生产大排查工作安排部署不细、不实，风险 研判不精准，方案制定不科学、缺乏针对性，检查流于形式。在 3 月 22-23 日对石港煤业的安全生产大排查中，未对石港煤业存 在的煤与瓦斯突出、煤层自燃等灾害情况制定针对性的检查方 案，且查处的 27 条问题中无瓦斯抽采和防突等方面的问题。 （二）左权县人民政府（二）左权县人民政府 1.1.主要职责主要职责 中华人民共和国安全生产法（2014 年 8 月 31 日，第二 次修正）规定县级以上地方各级人民政府应当加强对安全生产 工作的领导，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理 职责，建立健全安全生产工作协调机制，及时协调、解决安全生 产监督管理中存在的重大问题。根据本行政区域内的安全生产状 23 况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大 生产安全事故的生产经营单位进行严格检查。 2.2.职责履职责履行情况行情况 2021 年以来，左权县人民政府召开安全生产工作专题会 7 次，安全工作例会 3 次；召开全县第一次安委会扩大会议；出台 了进一步明确县直部门安全监管职责的通知（试行）进一 步加强 2021 年安全生产工作的通知坚决打赢安全生产翻身 仗实施方案和“煤矿重大灾害风险管控 18 条”等文