贵州省贵阳市清镇市利民煤矿“3·2”较大煤与瓦斯突出事故调查报告.docx

贵州省贵阳市清镇市利民煤矿“32”较大煤与瓦斯突出事故调查报告 2022年3月2日4时17分，贵州强盛集团投资有限公司清镇市流长乡利民煤矿（以下简称利民煤矿）发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡、13人受伤，直接经济损失约3369万元。 事故发生后，利民煤矿未按规定报告，采取违法转运遇难人员遗体、销毁证据等方式瞒报。2022年3月2日，国家矿山安全监察局贵州局到该矿核查高值瓦斯超限时，煤矿仍未如实报告。通过深入核查，发现该矿隐瞒事故的事实，国家矿山安全监察局贵州局随即向国家矿山安全监察局、省人民政府报告。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出重要指示。党中央、国务院有关领导分别作出指示批示，要求始终把保障人民群众生命财产安全放在第一位，抓好抢险救援，严肃查处事故。应急管理部、国家矿山安全监察局、贵州省委省政府领导先后作出批示，要求查清事故瞒报过程、查明事故原因，依法依规严肃问责。3月7日，国务院安委会对该起事故查处实施挂牌督办，应急管理部派出督导组赶赴现场指导抢险救援、事故调查及瞒报侦查工作。 3月7日，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知等有关规定，经省人民政府批准，对该起事故提级调查。成立了贵州省贵阳市清镇市利民煤矿“32”较大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），由国家矿山安全监察局贵州局牵头，国家矿山安全监察局贵州局局长王韶辉为组长，省能源局、省应急厅、省公安厅、省总工会派员参加，全面开展事故调查工作。同时，邀请贵州省纪委省监委同步介入事故调查，并聘请专家参与事故调查工作。根据事故特点，专门成立了瞒报案件侦查组。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施建议。 一、事故单位基本情况 （一）利民煤矿概况。利民煤矿位于贵州省贵阳市清镇市流长乡大园村，为兼并重组建设矿井，设计生产能力45万吨/年，隶属于贵州强盛集团投资有限公司。营业执照、采矿许可证均在有效期内，采矿许可证载明的矿山名称为贵州强盛集团投资有限公司清镇市流长乡利民煤矿。 1.建设项目有关情况。 （1）合法性情况。2003年8月，利民煤矿立项并取得9万吨/年建设手续，陆续建设至2012年6月完全停建；2013年12月，被贵州强盛集团投资有限公司收购。 2014年6月4日，根据贵州省煤矿企业兼并重组工作领导小组办公室、贵州省能源局关于对贵州强盛集团投资有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办〔2014〕29号）批复意见，同意保留利民煤矿，配对关闭清镇市小沟煤矿、凯里市凯源煤矿，兼并重组后建设规模45万吨/年。 （2）行政审批情况。2017年12月28日，根据贵州省国土资源厅关于划定贵州强盛集团投资有限公司清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）矿区范围的通知（黔国土资审批函〔2017〕1590号），利民煤矿兼并重组划定矿区范围由15个拐点坐标圈定，开采深度为1300米至575米标高。 2018年10月19日，贵州省能源局批复贵州强盛集团投资有限公司清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）初步设计（黔能源审〔2018〕74号）。 2018年11月23日，原贵州煤矿安全监察局批复贵州强盛集团投资有限公司清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）安全设施设计（黔煤安监监察函〔2018〕105号）。 2019年1月10日，取得建设项目开工备案登记，建设工期42个月，建设工期至2022年6月。2019年6月开工建设。 2021年2月8日，贵州省能源局批复贵州强盛集团投资有限公司清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）初步设计（局部变更），同意利民煤矿初步设计（局部变更）变更登记，将主斜井、副斜井功能互换，井筒落底标高由1175m调整至1100m，井底车场及相关连接巷道作相应调整。变更后剩余建设工期17个月，建设工期至2022年6月。贵州强盛集团投资有限公司清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）初步设计贵州强盛集团投资有限公司清镇市流长乡利民煤矿（兼并重组）安全设施设计由贵州贵煤矿山技术咨询有限公司编制，利民煤矿自行组织施工建设，未聘请监理单位，煤矿以山西省煤炭建设监理有限公司贵州分公司名义伪造监理合同，也未聘请质量监督机构进行质量检测。 2.开采条件。 利民煤矿井田面积2.8529平方公里，可采煤层4层，从上到下分别为7、8、9、14号煤层，煤层平均厚度分别为1.49米、2.19米、2.1米、1.22米，煤层倾角8～13度，煤层自燃、煤尘无爆炸危险性、水文地质类型中等。2008年5月7日，利民煤矿在原9万吨/年建设期间，8号煤层发生煤与瓦斯突出事故，据此认定8号煤层为突出煤层，矿井为煤与瓦斯突出矿井，其余煤层未进行煤与瓦斯突出危险性鉴定，按具有煤与瓦斯突出危险性进行设计。根据储量核实及勘探报告提供的瓦斯增项测试成果，9号煤层最小坚固性系数为0.28，最大瓦斯放散初速度29，最大瓦斯压力1.31兆帕，均超过防治煤与瓦斯突出细则规定的突出危险性临界值[ 防治煤与瓦斯突出细则第十一条第三款当全部指标均符合表1所列条件，或者钻孔施工过程中发生喷孔、顶钻等明显突出预兆的，应当鉴定为突出煤层。否则，煤层突出危险性应当由鉴定机构结合直接法测定的原始瓦斯含量等实际情况综合分析确定，但当f≤0.3、P≥0.74MPa，或者0.3＜f≤0.5、P≥1.0MPa，或者0.5＜f≤0.8、P≥1.50MPa，或者P≥2.0MPa的，一般鉴定为突出煤层。]，具有煤与瓦斯突出危险性。 3.矿井建设情况。 （1）开拓情况。按照批准的开采方案初步设计，矿井采用斜井开拓，改造利用原9万吨/年系统三条井筒。划分为1025米、850米两个水平，三个采区开采，1025米标高以上为一采区，1025米～850米之间为二采区，850米标高以下为三采区。事故发生时，已完成主斜井、副斜井、回风斜井利用井筒改造，新施工主斜井延伸段、1100米井底车场、井底联络巷等工程，正在施工回风斜井延伸段，处于一期工程建设阶段。 2020年12月至2021年6月，利民煤矿擅自启封原9万吨/年系统老巷密闭，施工7号煤层探煤巷。2021年7月开始，在矿井一期工程未建成情况下，直接在7号煤层中施工三条下山及部分回采巷道[ 防治煤与瓦斯突出细则第二十二条第（一）项斜井和平硐，运输和轨道大巷、主要进（回）风巷等主要巷道应当布置在岩层或者无突出危险煤层中。采区上下山布置在突出煤层中时，必须布置在评估为无突出危险区或者采用区域防突措施（顺层钻孔预抽煤巷条带煤层瓦斯除外）有效的区域。]。 （2）通风系统。矿井设计采用中央并列抽出式通风，主、副斜井进风，回风斜井回风。回风斜井安装2台FBCDZ№18型防爆对旋抽出式轴流通风机，1台工作、1台备用。根据2022年2月18日测风记录，矿井总进风量3008立方米每分，总回风量3060立方米每分。 （3）瓦斯抽采系统。矿井建有地面永久瓦斯抽放泵站，安装有2台2BEC-42型水环真空泵，作为高负压瓦斯抽采系统使用，配套电机功率185千瓦，抽气量134立方米每分，高负压抽采主管为直径DN500mm钢塑复合管材，从回风斜井安装至井下，通过直径DN200mm、DN300mm的PVC管敷设到各掘进工作面。安装有2台CBF630-2BG3型低负压抽放泵，配套电机功率560千瓦，至事故发生时，低负压抽采管路还未安装。 （4）安全监测监控系统。矿井安装有2套KJ95X型安全监控系统，一套对矿井一期工程建设区域进行监控，一套对7煤隐蔽区域进行监控。一期工程建设区域安全监控系统主机安设在煤矿调度监控中心，实现双机热备、自动切换，数据上传国家煤矿安全风险监测预警系统，有监控人员值守。7煤隐蔽区域安全监控系统主机安设在队长江开松宿舍，只有1台主机，未安排监控人员值守，未在煤矿调度监控中心显示，数据未上传国家煤矿安全风险监测预警系统[煤矿安全监控系统及监测仪器使用管理规范（AQ1029-2019）4.6 煤矿安全监控系统应支持多网、多系统融合,实现井下有线和无线传输网络的有机融合。煤矿安全监控系统应与上一级管理部门联网。]。矿井安设一套KJ69J型人员位置监测系统，监控主机安设在煤矿调度监控中心，实现双机热备、自动切换，数据上传国家煤矿安全风险监测预警系统。仅对一期工程建设区域人员进行监控。7号煤层隐蔽区域内未安设人员位置监测系统。煤矿安设有图像监视系统，调度监控中心建有LED大屏集中显示，具备存储和查询功能。 （5）压风自救和供水施救系统。地面空压机房安装有3台空气压缩机，2台工作、1台备用。压风主管为DN1594.5mm的无缝钢管，支管为DN804.5mm的无缝钢管。工业广场设置有800立方米的消防、防尘水池，掘进工作面每隔100米设置一组三通阀门。 4.矿井防突措施编制情况。2019年6月，煤矿委托贵州永风矿山科技服务有限公司编制防治煤与瓦斯突出专项设计方案。2019年6月20日，贵州强盛集团投资有限公司批复同意该方案，方案中规定揭煤采取穿层钻孔预抽瓦斯的区域防突措施。2021年11月24日，煤矿编制回风斜井延伸巷防止误揭煤层专项设计及安全技术措施，设计要求施工前探钻孔5个，钻孔控制深度120米，控制巷道轮廓线外20米。 5.安全管理机构设置、人员配置及劳动组织情况。2022年2月9日，贵州强盛集团投资有限公司任命刘平为利民煤矿总经理、李乃安为矿长、曾先树为总工程师、卢绍文为安全副矿长、高均平为生产副矿长、陈士权为机电副矿长。 利民煤矿设置有生产技术科、地测科、通防科、机电科等安全生产管理科室。 2022年2月8日，利民煤矿聘任石显龙为地测副总工程师兼任生产技术科科长；聘任黎胜虎为地测科科长；聘任陈兆俊为采掘副总工程师；聘任董航为通防副总工程师兼任通防科科长；聘任史金伟为机电副总工程师兼任机电科科长；聘任叶兵为安全副总工程师；聘任袁中举为安监科科长；聘任谢长元为调度室主任；聘任李涛为监控室主任；聘任向贤应为通风队长；聘任张兵为防突队长；聘任胡道海为探放水队长；聘任胡成佳为抽采队长。 贵州强盛集团投资有限公司任命的“五职矿长”未能正常履职，实际由集团公司总经理程涛口头任命的掘进队队长江开松履行矿长权力。 煤矿在册职工336人。配备安全检查工3人、瓦斯检查工5人、瓦斯抽采工2人、监测监控工2人、防突工2人、提升绞车司机2人、爆破工7人、电钳工3人、探放水工2人。井下采掘作业安排由江开松、姜海、陈先救3名队长负责，各队组采用“滚班制”（指单班完成打眼、放炮及支护等主要工序后下班）作业，无固定交接班时间。带班领导、带式输送机司机、安全检查工、瓦斯检查工、爆破工由煤矿安排，实行“三八”作业制。 （二）煤矿上级集团公司概况。贵州强盛集团投资有限公司（以下简称强盛公司）成立于2010年11月8日，为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91520000565001748D，营业期限为长期；法定代表人为李杰；注册资本8800万元人民币，股东刘强、刘明和刘祥义3人持股比例分别为97.72、1.14和1.14。安全生产许可证〔黔〕MK安许证字〔1670〕号，有效期为2021年4月20日至2024年4月19日。下属利民煤矿和西秀区蔡官镇金银山煤矿等7处煤矿，总设计产能315万吨/年。 1.安全管理机构设置和人员配备情况。强盛公司配备了“五职经理”，直接从事煤矿安全生产管理相关岗位人员共计17人。 主要管理人员及分工情况法定代表人李杰；董事长刘祥义，全面主持集团公司工作；总经理程涛，全面负责集团公司煤矿安全生产管理工作；总工程师邓刚，全面负责集团公司煤矿技术管理等工作；安全副总经理赵春洪，负责集团公司煤矿安全管理等工作；生产副总经理张久锋，负责集团公司煤矿采掘、生产管理等工作；机电副总经理赵永平，负责集团公司煤矿机电运输管理等工作；通防副总工程师肖千富，负责公司所属煤矿“一通三防”管理等工作；地测副总工程师杨健，负责公司所属煤矿地质测量等工作；采掘副总工程师彭成文，负责公司所属煤矿采掘规划等工作；安全副总工程师黄定国，负责公司所属煤矿应急救援及职工安全教育培训等工作；机电副总工程师罗立新，负责公司所属煤矿供电“双回路”建设等工作。 强盛公司设置有7个职能部门，其中生产调度指挥部，负责安全监控管理等工作，部长杨国富；安监部，负责安全监管检查及督促煤矿落实隐患整改等工作，部长方建修；生产技术部，负责技术资料编制及审查工作，部长涂凯；机电运输部，负责机电运输安全等工作，部长晏阳贵；通防部，负责“一通三防”管理工作，部长黄启华；地测部，负责地质测量及防治水等工作，部长谢泽雄；职业健康管理部，负责工伤保险等工作，部长李于宏。 2.对利民煤矿的检查情况。2021年3月16日至事故发生前，强盛公司对利民煤矿开展安全检查20次，查出一般隐患129条，检查记录中未记录7号煤层隐蔽区域情况，无防治煤与瓦斯突出方面的隐患。 2022年2月12日，强盛公司对利民煤矿报送的春节后复工整改方案进行审查并同意该方案。2月13日，强盛公司组织对利民煤矿开展复工验收，验收人员仅针对利民煤矿自查的5条隐患进行复查，签署“达到复工条件，同意复工，上报清镇市工信局复查验收”的意见。未对安全生产管理人员到岗、从业人员教育培训、灾害治理措施编制及实施等情况进行全面排查，节后复工验收流于形式。 二、事故基本情况 （一）事故区域简况。 1.事故地点概况。事故地点位于回风斜井延伸巷掘进工作面，该巷从风井底联络平巷23米处开口，以方位角331、坡度25向上掘进,为全岩巷道，拟揭穿9号、8号煤层。该巷设计长158米，净宽4.6米，净高3.6米，直墙半圆拱形断面，炮掘，采用锚索锚网喷浆联合支护，遇顶板破碎地段采用U型钢棚加强支护。该掘进工作面采用压入式供风，安设有2台FBD№6.3型对旋轴流式局部通风机，功率215千瓦，风筒直径800毫米，风量300立方米每分，实现双风机、双电源、风电闭锁和甲烷电闭锁，未按规定设置反向风门。回风斜井延伸巷安设有T1、T2甲烷传感器，报警值、断电值设置符合规定。巷道内敷设有DN200mm的瓦斯抽放管、DN80mm的压风管、DN80mm供水管，距掘进工作面50米处设置一组6个ZY-J型压风自救装置。起爆、撤人地点位于井底运输石门，距离工作面190米，未设置避难硐室和压风自救装置[ 防治煤与瓦斯突出细则第一百一十六条井巷揭穿突出煤层和在突出煤层中进行采掘作业时，必须采取避难硐室、反向风门、压风自救装置、隔离式自救器、远距离爆破等安全防护措施；防治煤与瓦斯突出细则第一百一十八条第一款在突出煤层的井巷揭煤工作面进风侧，必须设置至少2道牢固可靠的反向风门。]。回风斜井延伸巷掘进工作面自2021年12月1日开始掘进，至事故发生时，已掘进62.4米，工作面迎头遇落差约2米的逆断层，顶板破碎，除采用锚索锚网喷浆联合支护外，还采用U型钢棚加强支护。 2.瓦斯治理情况。2022年1月5日，回风斜井延伸巷掘进至36.5米。煤矿在春节放假前施工钻孔探煤，钻孔深45～57米，见煤距离34～54米。在施钻过程中，发现钻孔见煤、喷孔。煤矿安排施工抽放钻孔，利用春节放假期间进行抽放，但未编制钻孔设计方案。时任防突队长毛士云组织施工27个钻孔连管接抽后放假，实际施工的钻孔未能控制揭煤处巷道轮廓线外12米。2月10日，煤矿在复工前，撤掉瓦斯抽放管，当时钻孔孔内瓦斯浓度仍高达85，煤矿又继续连管接抽。2月17日，煤矿撤掉瓦斯抽放管，在未开展抽采达标评判和消突评价情况下，复工组织掘进。至3月2日，自打钻位置掘进了25.9米。 （二）隐蔽区域情况。利民煤矿采取图纸作假、监控系统数据不上传、不安装人员定位系统、假密闭伪装，生产调度记录、人员出入井记录和矿灯发放记录“两本账”等方式，蓄意隐瞒作业区域[ 煤矿重大事故隐患判断标准第十八条第（五）项图纸作假、隐瞒采掘工作面，提供虚假信息、隐瞒下井人数，或者矿长、总工程师（技术负责人）履行安全生产岗位责任制及管理制度时伪造记录，弄虚作假的。]。 1.出入口情况。设置3个隐蔽出入口，第1个位于距主斜井300米处与回风斜井之间的中部联络巷内，遇检查时用空心砖快速密闭，用白铁皮覆盖伪装成测风站，图纸上长期标注为测风站。第2个位于水泵房机电物资库内，入口安设一道铁栏门，门墙上钉有“机电物资库”牌板，铁栏门往里6米处设置一道风门，风门采用预喷浆处理，遇检查时将电缆、轨道等快速拆除放入风门内，关上风门，伪装成喷浆的墙体，风门前用两组大铁皮柜完全遮挡，再关上铁栏门并上锁，伪装成机电物资库硐室。第3个位于回风斜井230米处，遇检查时使用空心砖快速密闭。 2.隐蔽区域作业点情况。煤矿在隐蔽区域共布置了运输下山、轨道下山、回风下山、探煤下山、探煤上山一巷、探煤上山二巷、探煤下山一巷、轨道平巷上山（未作业）、10701运输巷、10701回风巷、10702运输巷、10703回风巷等12个掘进工作面。 3.通风系统情况。利用隐蔽区域运输、轨道、回风3条下山的部分巷道，通过联络巷形成隐蔽区域全负压通风系统。掘进工作面采用局部通风机供风，无备用局部通风机。共安装局部通风机8台，7台正常使用。其中运输下山、10703回风巷、10702运输巷、轨道下山分别采用1台局部通风机供风；回风下山、10701运输巷共用1台局部通风机供风；10701回风巷、探煤下山共用1台局部通风机供风；探煤上山一巷、探煤上山二巷、探煤下山一巷共用1台局部通风机供风[ 煤矿安全规程第一百六十四条第（九）项不得使用1台局部通风机同时向2个及以上作业的掘进工作面供风。]；轨道平巷上山未供风。 4.事故波及范围。回风斜井延伸巷掘进工作面的回风经过轨道暗斜井（副斜井二级提升斜巷）。煤矿为增加7号煤层隐蔽区域供风量，在轨道暗斜井（副斜井二级提升斜巷）上口处设置调节风量的设施[ 防治煤与瓦斯突出细则第三十一条第（六）项在突出煤层工作面回风侧不得设置调节风量的设施。]。事故发生后，部分高浓度瓦斯逆流经过井底1100石门→主斜井下段→主斜井连通回风斜井的中部联络巷→探煤平巷进入隐蔽区域，造成7号煤层隐蔽区域作业人员伤亡，导致事故扩大。本次事故波及范围为回风斜井延伸巷（事故巷道）、主斜井井底1100石门、井底联络巷、7号煤层隐蔽区域及整个矿井回风系统巷道。 （三）事故发生经过。 3月1日17时，李乃安、江开松主持召开调度会，叶兵、涂志政（同时兼任瓦斯检查工、安全检查工、爆破工）等15人参加会议，安排井下掘进作业。17时30分至3月2日3时20分，各作业地点人员分批陆续入井，未专门组织召开班前会。 事故发生时，井下作业人员共计67人。其中，姜海掘进队的岳仁课、徐入刚、仲崇利、张乾4人于3月1日17时30分入井，到7号煤层隐蔽区域的探煤上山二巷掘进工作面作业；带班领导叶兵、回风斜井延伸巷掘进工作面涂志政于3月1日22时30分许入井；江开松掘进队的刘其虎、刘其山、徐忠鑫、李仕波4人于3月2日1时30分入井，到回风斜井延伸巷掘进工作面掘进作业；姜海掘进队的李志全、安红利、刘仁保、杜先勇4人于3月2日3时20分入井，到7号煤层隐蔽区域的探煤下山一巷掘进工作面作业。皮带机司机黄永明在探煤下山开带式输送机；皮带机司机王定瑞在主斜井煤仓口放煤。 3月2日2时30分许，回风斜井延伸巷掘进工作面开始施工炮眼。3时30分许，施工完成20个炮眼，涂志政装药连线，并将人员撤至井底1100石门转弯处。4时13分许，涂志政汇报调度室，收到同意放炮的指令。4时17分，涂志政启动放炮器。放炮后涂志政感受到明显冲击波，随即同4名工人往外跑。涂志政跑到主井底架空乘人装置机尾处，向调度监控室打电话说“回风斜井延伸巷突出了”，随即晕倒。经技术鉴定，事故突出煤量792吨，涌出瓦斯量76632立方米，吨煤瓦斯涌出量96.75 立方米。当班调度员林万军、监控员许琴发现回风斜井延伸巷掘进工作面T1、T2甲烷传感器断线报警，立即分别打电话向矿长李乃安、监控主任李涛汇报，并通知井下撤人，随后李乃安、李涛、江开松、谢长元等人赶到调度监控室。 （四）事故救援情况。 事故发生后，煤矿未按规定报告事故，未启动应急救援预案，未召请矿山救护队开展救援。刘平、李乃安、曾先树、谢长元等人商量后，决定自行组织施救。李乃安、史金伟、毛士云、姜海、陈青虎等人入井开展救援，途中遇到撤出的人员陆续升井。救援人员在主斜井中部联络巷往上70米处发现入井接班的安红利遇难。姜海带人用担架将安红利的遗体运送升井。发现有人员伤亡后，李乃安通知主斜井放矿车运送伤亡人员。随后，救援人员分别到主井底和7号煤层隐蔽区域搜救，在主斜井煤仓口上方发现带班领导叶兵遇难，在主斜井井底平巷发现刘其山、徐忠鑫、李仕波遇难，在7号煤层隐蔽区域探煤平巷入口处发现仲崇利、张乾、黄永明遇难。李乃安、史金伟、毛士云、陈青虎等人用矿车分4次将刘其山、徐忠鑫、李仕波、仲崇利、张乾、黄永明、叶兵的遗体运送升井。 经煤矿组织人员对井下进行搜寻，各掘进队进行人员清核，发现8人遇难、13人受伤。至此，煤矿自行组织的抢险救援结束。为瞒报事故，强盛集团公司、利民煤矿组织人员将8名遇难矿工遗体违法转运，将13名受伤人员分别送至清镇市人民医院、贵州医科大学附属医院救治。7时30分许，8名遇难矿工遗体转运完毕。 按照省政府安排，盘江煤电集团旗下盘江精煤公司救援人员、林东救护大队、六枝救护大队等100余名救援人员参加应急处置，顺利完成隐蔽区域密闭启封和突出现场清理工作。 （五）事故瞒报及核查经过。 1.事故瞒报过程。事故发生后，强盛集团公司实际控制人刘强、总经理程涛、利民煤矿总经理刘平等人预谋瞒报事故。刘平、赵春洪、李于宏指使谢长元、李涛关闭和删除监控视频，指使陈士权、江开松、姜海等参与救援人员不得对外声张有人遇难事实，指使魏永生、周方针、胡中桂、曹丽娟等人隐匿、销毁、伪造工人工资表、工人登记名单、矿灯发放记录和入井检身记录等证据，统一谎报口径，蓄意隐瞒事故[中华人民共和国安全生产法第八十三条.生产经营单位发生生产安全事故后.....不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。]。 3月2日5时28分，清镇市工业和信息化局煤炭管理科负责人陈明江接到值班人员田翰电话汇报利民煤矿井下瓦斯超限报警，陈明江随即电话向副局长田小明报告，两人一起赶往利民煤矿现场核查瓦斯超限情况。6时34分，田小明、陈明江到达煤矿。田小明、陈明江在知晓事故有人员遇难等情况后，向正在赶赴事故现场的清镇市副市长杜友山、清镇市工业和信息化局局长杨孝文进行了汇报。 3月2日7时许，在刘强授意下，刘平、李于宏安排驾驶员林琪、丁勇将遇难者遗体运至安顺市，交由贵州顺康安达非医疗服务公司法定代表人方虹处理。方虹伙同股东方毅、费必光，贵阳市景云山殡仪馆灵车驾驶员兰光明先后分别将遗体转运至贵阳市水电八局社区服务中心停尸房、贵州医科大学附属医院太平间、贵阳市第一人民医院太平间、贵阳市白云区马墓殡仪馆存放。兰光明向贵州藤安达救援服务有限公司股东楚建国购买死亡证明。 随后，楚建国伙同黎中恒（云岩区银通花园迅康诊所股东、法定代表人，原贵阳市公共卫生救治中心医生）等人利用贵阳市公共卫生救治中心对死亡证明保管及加盖印章环节存在的漏洞，冒充死者家属在张乾死亡证明上加盖“贵阳市公共卫生救治中心”印章。楚建国伙同黎中恒通过私刻印章中介人员邹如柏、汤仕乾伪造贵阳市公共卫生救治中心印章，在黄永明、安红利死亡证明上加盖了伪造的印章。在虚假死亡证明的掩护下，张乾、黄永明、安红利遗体被火化。 2.瞒报核查经过。3月2日7时许，清镇市公安局接群众报警，称利民煤矿发生矿难，家属失联。清镇市公安局现场勘查发现煤矿监控视频等物证被删除，于是将视频设备硬盘提取送贵阳市公安局网络安全管理部门进行数据复原。3月5日12时许，通过恢复的监控视频，清镇市公安局发现利民煤矿隐瞒人员死亡的线索。贵阳市公安局随即成立专案组，全面开展侦查。 3月2日4时17分，贵州煤矿安全风险监测预警系统显示利民煤矿井下甲烷传感器断线、超限报警。国家矿山安全监察局贵州局、贵州省能源局、贵阳市工业和信息化局等部门派人到矿核查瓦斯超限情况。煤矿相关责任人承认回风斜井延伸巷掘进工作面发生煤与瓦斯突出事故，谎称当班入井22人，安全升井12人，3名人员受重伤、7名人员受轻伤。国家矿山安全监察局贵州局决定牵头成立重大瓦斯超限涉险事故核查组（以下简称超限核查组），对超限原因进行深入调查，同时，召请林东矿山救护大队到现场全面勘查。 3月3日，超限核查组人员入井勘察，发现主斜井连通回风斜井的中部联络巷内存在可疑密闭，该密闭用白铁皮伪装成测风站，密闭抹面潮湿，属新施工密闭。核查组人员升井后，立即找李乃安谈话。李乃安承认在7号煤层存在隐蔽作业区域，且在事故抢险结束后，安排人员施工了假密闭。超限核查组第一时间将情况通报公安机关，公安机关对当班入井人数继续开展全面核查。 经清镇市公安局反复核查，确认事故发生时井下作业人员共计67人，除8人遇难外，其余59人安全升井。经林东矿山救护大队抢险勘查，清理回风斜井延伸巷掘进工作面突出煤炭，启封隐蔽区域密闭全面搜寻，未发现其他伤亡人员。 （六）事故善后工作。 事故发生后，强盛集团公司、利民煤矿瞒报事故。3月3日，煤矿与徐忠鑫家属达成赔偿协议；3月4日，煤矿与张乾、黄永明家属达成赔偿协议；3月5日，煤矿与安红利、李仕波家属达成赔偿协议，并将尸体交由家属处理。 事故瞒报核实后，清镇市对死亡人员家属采取1家1个工作组，积极组织煤矿与家属谈判赔偿及火化事宜。清镇市公安局委托第三方资质机构对仲崇利、叶兵、刘其山遗体进行尸体检验，并出具死亡证明。3月6日，煤矿与仲崇利、刘其山家属达成赔偿协议；3月7日，煤矿与叶兵家属达成赔偿协议，事故善后得到妥善处理。 三、有关部门对利民煤矿安全监管情况 （一）流长乡党委政府。 按照清镇市优化完善煤矿安全监管执法制度实施方案（试行）要求，流长乡安监站派出8人会同清镇市工信局组成监管执法组和巡查小组，对流长乡的煤矿开展煤矿安全监管执法工作。事故发生前，流长乡未制定2022年度监督检查计划，沿用2021年监督检查计划，共计划检查巡查煤矿144次。2021年以来，开展煤矿执法检查154矿次，发现隐患问题106条。其中检查巡查利民煤矿52矿次，发现隐患问题48条。2019年7月，流长乡设置老黑山合法矿产品检查点，制定老黑山合法矿产品检查点工作职责，要求对离开乡境内经过老黑山检查点的货车进行逐一核查，对运输矿产品的车辆必须做好登记。流长乡通过购买服务方式，由贵州永康保安服务有限公司派员每天24小时值班负责检查点车辆检查、登记工作。自2020年10月30日以来，利民煤矿通过老黑山合法矿产品检查点运输矸石（煤炭）共计727车，通过贵州强峰兴物资贸易有限公司销售煤炭9946.59吨。 （二）清镇市工业和信息化局。 根据清镇市人民政府关于印发清镇市优化完善煤矿安全监管执法制度实施方案（试行）的通知，清镇市工信局、涉煤乡（镇）优化整合现有执法力量，组建2个监管执法组，一组负责流长片区煤矿、一组负责卫城片区煤矿。组建2个巡查组巡查煤矿，一组负责流长片区煤矿，一组负责卫城、暗流、新店片区煤矿。2021年计划检查54矿次，实际检查52矿次。2022年一季度计划检查14矿次，实际检查15矿次。2021年以来至事故发生前，共对利民煤矿执法检查17矿次，查处隐患问题104条，无重大安全隐患。2022年2月14日，清镇市工信局到利民煤矿开展复工验收，按照贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则第六条规定，针对10项内容填写了清镇市煤矿复工复产验收清单，检查情况均为符合要求，当天签署同意复工意见。 （三）清镇市自然资源局。 2021年4月、6月、12月，利民煤矿向清镇市自然资源局3次提交未生产证明，2022年1月4日提交无采煤工作面证明。流长乡安监站、国土资源所负责人在利民煤矿提交的证明上签署“情况属实”意见并盖章。清镇市自然资源局未按规定要求利民煤矿开展动态储量监测，也未开展现场核查。 （四）贵阳市工业和信息化局。 贵阳市工业和信息化局下设煤炭管理处（煤矿安全生产监督执法处）负责贵阳市煤炭行业管理工作、煤炭建设项目的监督管理工作、煤矿安全日常监督管理工作，处长刘林兵。煤炭管理处在岗7人，实际从事煤矿安全监管工作4人。2021年计划检查巡查煤矿64矿次，2022年一季度计划检查巡查21矿次。2021年，实际检查巡查煤矿88矿次，查出隐患问题405条，其中对利民煤矿检查巡查11矿次，查出隐患问题51条。2022年以来，开展巡查检查7矿次。 四、事故原因及性质 （一）直接原因。 事故地点9号煤层具有煤与瓦斯突出危险性，未按规定采取综合防突措施，煤层突出危险性未消除，放炮诱发煤与瓦斯突出。 （二）间接原因及重大违规行为。 1.利民煤矿安全生产主体责任不落实并瞒报事故。 （1）两个“四位一体”综合防突措施不落实，出现突出预兆后违章指挥工人冒险作业。未超前探测煤层厚度及地质构造情况，未施工地质探测钻孔，未测定煤层瓦斯压力及瓦斯含量等与突出危险性相关的参数，未按规定编制防突专项设计并组织实施。煤矿管理人员明知回风斜井延伸巷掘进工作面拟揭穿突出煤层，回风斜井延伸巷掘进至36.5米时施工的27个探煤钻孔（兼瓦斯抽放钻孔）见煤并出现喷孔的突出预兆，未立即停止作业并落实石门揭煤措施，违章指挥工人冒险作业。 （2）隐瞒7号煤层隐蔽区域，蓄意逃避监管。采用隐蔽区域不上图、入井检身记录及调度台账等“两本账”、遇检查时隐蔽区域不上班等方式，隐瞒7号煤层隐蔽区域组织施工的事实。井下施工假密闭隐瞒7号煤层隐蔽区域出入口，用设置测风站、安设铁皮柜方式对密闭进行伪装，蓄意逃避监管[ 煤矿重大事故隐患判断标准第十八条第（五）项图纸作假、隐瞒采掘工作面，提供虚假信息、隐瞒下井人数，或者矿长、总工程师（技术负责人）履行安全生产岗位责任制及管理制度时伪造记录，弄虚作假的。]。 （3）通风管理混乱。7号煤层隐蔽区域各作业点无独立的回风系统[ 防治煤与瓦斯突出细则第三十一条第（二）项突出煤层采掘工作面回风应当直接进入专用回风巷。]，无备用局部通风机，一台局部通风机为两个及以上掘进工作面供风。回风斜井延伸巷掘进工作面揭煤前未设置防突风门[防治煤与瓦斯突出细则第一百一十八条第一款在突出煤层的井巷揭煤工作面进风侧，必须设置至少2道牢固可靠的反向风门。]，为满足7号煤层隐蔽区域的用风，在回风侧设置调节风量设施，导致回风不畅，突出后瓦斯逆流波及井下全部巷道，造成伤亡扩大。 （4）安全生产管理混乱。一是煤矿安全生产管理机构不健全。二级安全生产管理科室专业人员配备不齐、特种作业人员配备不能满足井下建设需要，各作业面的瓦斯检查、安全检查、爆破由1人兼任。二是岗位责任制不明晰。书面任命的“五职矿长”与口头任命的实际负责矿长及施工队管理“两张皮”，造成现场管理失控。三是隐患排查治理和三年攻坚行动避重就轻、弄虚作假。四是矿长、总工程师等管理人员不按规定带班入井[ 煤矿领导带班下井及安全监督检查规定第七条煤矿应当建立健全领导带班下井制度，并严格考核。带班下井制度应当明确带班下井人员、每月带班下井的个数、在井下工作时间、带班下井的任务、职责权限、群众监督和考核奖惩等内容。]。五是两套监控系统分别对一期工程区域和7号煤隐蔽区域进行监控，7号煤隐蔽区域监控数据不上传。人为移动、包裹井下甲烷传感器，导致监测数据失真。六是安全培训走过场，安全培训学时和内容不符合要求[ 中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；煤矿安全培训规定第三十五条第二款煤矿企业其他从业人员的初次安全培训时间不得少于七十二学时，每年再培训的时间不得少于二十学时。]。 （5）蓄意隐瞒生产安全事故。事故发生后，煤矿未按规定上报，采用非法转运遇难者遗体、销毁相关记录及串供等方式蓄意瞒报事故。 2.强盛集团公司安全生产主体责任不落实并瞒报事故。 （1）指挥煤矿违法违规布置7号煤层隐蔽作业区域。2020年12月安排利民煤矿组织7号煤层隐蔽区域施工，并联系设计单位违规修改设计未果。 （2）安全管理混乱。一是安全生产管理机构不健全。二级部室未配专业技术人员，各安全生产管理部室职责不清。二是对所属煤矿安全技术措施、方案等技术资料只进行形式上的批复，不审查、不把关。三是对所属煤矿安全检查避重就轻。对利民煤矿检查频繁，但对7号煤层隐蔽工程、防突措施不落实、瓦斯治理不到位、通风系统不可靠及人为造成甲烷传感器监测数据失效等重大事故隐患不纠正、不制止，未下达相应的问题清单。四是复工验收走过场。2022年2月13日对利民煤矿开展复产复工验收，未对井下开展全覆盖检查，在煤矿防突措施不落实、管理机构和人员不齐的情况下同意复工。 （3）决策并组织瞒报事故。事故发生后，强盛集团公司未按规定上报，公司主要负责人与利民煤矿主要负责人商议后决定瞒报事故，并组织公司和煤矿有关人员采用私自非法转运遇难者遗体、销毁相关记录及串供等方式瞒报事故。 3.医疗、殡葬相关部门管理不到位。 （1）死亡医学证明使用管理不规范。贵阳市公共卫生救治中心对工作人员管理教育不到位，对死亡医学证明管理使用不规范，医生私自将空白死亡医学证明拿出医院。医生在工作中不认真履行工作职责，冒用他人名字签署2份虚假死亡医学证明，未经核实就在虚假的死亡医学证明上盖章[关于进一步规范贵州省人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知（黔卫健发〔2020〕19号）死亡证签章后生效。医疗卫生机构和公安部门必须准确、完整、及时地填写死亡证四联（后三联一致））及死亡调查记录，严禁任何单位和个人伪造、私自涂改。]，导致死者张乾、黄永明遗体被非法处置。 （2）医院太平间管理不规范。贵州医科大学附属医院、贵阳市第一人民医院对工作人员管理教育不到位，负责管理医院太平间的人员私自接收外来尸体冷冻存放，违反医院的相关管理规定[贵州省殡葬管理条例医疗卫生机构应当加强对医院太平间的遗体管理，禁止擅自接运遗体。]。 （3）殡仪服务中心管理不到位。贵阳市殡仪服务中心灵车管理制度有漏洞、灵车及驾驶员管理不到位，导致驾驶员私自违规用车参与转运遇难矿工遗体。 4.流长乡党委政府。 （1）落实监管检查工作职责不到位。流长乡安监站未制定2022年度监督检查计划，未能发现煤矿入井人数多、井下无煤巷掘进工作面但有煤炭出井等问题和隐患。 （2）打击非法开采经营运输矿产资源工作不力。防范矿产品非法开采运输经营的措施执行不力，未严格检查、登记利民煤矿运输煤炭车辆，导致利民煤矿9946.59吨煤炭非法运出流长乡。 5.清镇市工业和信息化局。 （1）履行行业管理和安全监管职责不到位。一是未分析研判利民煤矿技改项目施工进度与建设工期，对建设项目督促检查不到位。二是日常监管检查流于形式，对利民煤矿存在入井人员数量多及违规出煤等重大违法违规行为失察。三是节后复工复产验收和“回头看”把关不严。2022年春节后复工复产验收和“回头看”验收程序不符合要求，现场检查流于形式。 （2）“打非治违”工作推动不力。未健全煤矿“打非治违”协调联动机制和常态化机制，未主动综合分析煤炭准运、用电、火工品等方面的异常情况，未及时发现利民煤矿存在隐蔽工程违规出煤的重大事故安全隐