太原东山李家楼煤业有限公司“5•9”一般运输事故调查报告.pdf

太原东山李家楼煤业有限公司 “59”一般运输事故 调查报告调查报告 事故调查组 2022 年 8 月 目目 录录 一、事故单位基本情况 .......................................................................... - 2 - （一）太原东山煤电集团有限公司基本情况 ........................................ - 2 - （二）李家楼煤业基本情况 .................................................................... - 2 - 二、事故相关情况 ................................................................................... - 6 - （一）事故发生区域情况 ........................................................................ - 6 - （二）1203 回撤工作面回撤作业开展情况 ........................................... - 7 - 三、事故发生经过、应急处置及报告情况 ..................................... - 9 - （一）事故前当班作业情况 .................................................................... - 9 - （二）事故发生经过及应急处置情况 .................................................... - 9 - （三）事故报告情况 .............................................................................. - 11 - 四、企业安全管理情况和存在的主要问题 ................................... - 11 - （一）李家楼煤业安全管理情况及存在的问题 .................................. - 11 - （二）东煤集团安全管理情况及存在的问题 ...................................... - 12 - 五、地方安全监管情况和存在的主要问题 ................................... - 13 - （一）马峪乡人民政府监管情况 .......................................................... - 13 - （二）清徐县应急管理局安全监管情况 .............................................. - 14 - 六、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 ... - 15 - 七、事故原因和性质 ............................................................................ - 15 - （一）事故原因 ...................................................................................... - 15 - （二）事故性质 ...................................................................................... - 17 - 八、事故责任认定及处理建议 .......................................................... - 17 - （一）不再追究责任人员（1 人） ....................................................... - 17 - （二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（16 人） ... - 17 - （三）对事故责任单位的处理建议 ...................................................... - 24 - 九、防范措施和整改建议 ................................................................... - 24 - （一）李家楼煤业 .................................................................................. - 24 - （二）东煤集团 ...................................................................................... - 25 - （三）县、乡人民政府及有关部门 ...................................................... - 26 - - 1 - 太原东山李家楼煤业有限公司太原东山李家楼煤业有限公司 ““5 59 9”一般运输事故调查报告”一般运输事故调查报告 2022 年 5 月 9 日 1 时 5 分许，太原东山李家楼煤业有限公 司（以下简称李家楼煤业）井下 1203 回撤工作面回风顺槽 400m 处发生一起一般运输事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 136.2 万元。 依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和 调查处理条例 煤矿安全监察条例等有关法律法规规定，国 家矿山安全监察局山西局牵头， 组织清徐县人民政府及清徐县公 安局、清徐县应急管理局、清徐县总工会等部门，于 5 月 10 日 成立太原东山李家楼煤业有限公司“59”一般运输事故调查组 （以下简称事故调查组） ，聘请 3 名专家，并邀请清徐县监察委 员会参加，对该起事故展开调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定 及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任 人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如 下 - 2 - 一、事故单位基本情况 （一）（一）太原东山煤电集团有限公司太原东山煤电集团有限公司基本情况基本情况 太原东山煤电集团有限公司以下简称东煤集团是太原市 国有资产监督管理委员会所属的国有独资企业， 公司配备有董事 长兼党委书记、 总经理 1 名， 生产、 机电、 安全副总及总工程师、 监事会主席各 1 人， 内设安全监督管理处、 生产 （建设） 技术处、 地质测量处、 机电运输处、 通风处、 调度指挥中心等 12 个部门， 全公司在册员工共有 2190 人。所属有 5 座煤矿，其中李家楼煤 业、太原东山王封煤业有限公司、太原东山东峰煤业有限公司和 太原东山五龙煤业有限公司为生产矿井， 太原东山东兴煤业有限 公司为建设矿井，共计生产能力 420 万吨/年。 营业执照 证号为 91140100051987773G2-2， 有效期自 2012 年 8 月 24 日至 2032 年 8 月 21 日。 安全生产许可证 证号为晋MK 安许证字〔2021〕 DQ026Y2B2，有效期自 2020 年 5 月 18 日至 2023 年 5 月 17 日。 （二）李家楼煤业基本情况（二）李家楼煤业基本情况 1.1.矿井概况矿井概况 李家楼煤业位于太原市清徐县马峪乡桃园村， 隶属于东煤集 团，属地方国有煤矿。该矿是经山西省煤矿企业兼并重组整合工 作领导组办公室 关于太原市国资委煤矿企业兼并重组整合方案 （部分）的批复 （晋煤重组办发〔2009〕47 号）批准的单独保 留矿井， 2003 年 3 月开工建设， 2016 年 2 月通过竣工验收， 2016 - 3 - 年 6 月正式投产。 矿井核定生产能力 120 万吨/年，井田面积为 7.5429km 2,批 准开采 03 、 2、 4、 5 上 、 5、 6、 89煤层， 设计可采储量 78.55Mt, 剩余服务年限 47a，现开采 2 煤层。矿井为高瓦斯矿井，矿井水 文地质类型为中等，2 煤层为自燃倾向性为不易自燃，煤尘具有 爆炸性，无冲击地压危险。 2.2.证照情况证照情况 李家楼煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为 营业执照证号为 911400006686320406,有效期自 2007 年 11 月 16 日至 2037 年 11 月 15 日。 采矿许可证 证号 C1000002009021120004802， 有效期自 2021 年 10 月 13 日至 2023 年 10 月 13 日。 安全生产许可证 证号晋MK 安许证字〔2021〕 AQXJ006DB1,有效期自2021年10月21日至2023年10月13日。 主要负责人赵建敏安全生产知识和管理能力合格证 证 号为 140121197206095536,有效期自 2020 年 9 月 25 日至 2023 年 9 月 24 日。 3.3.管理机构设置及人员配备情况管理机构设置及人员配备情况 李家楼煤业矿井在册人数 757 人，在岗 645 人。配备有董事 长（兼党委书记和总经理） 、党委副书记、生产副总经理、安全 副总经理、机电副总经理、总工程师、经营副总经理 7 名矿级领 导，另配备采煤、掘进、机电、运输、地测防治水 5 名副总工程 - 4 - 师， 内设安全管理部、 机电运输部、 调度指挥中心、 生产技术部、 地测部、通风部等安全管理职能部门，下设综采队、综掘一队、 综掘二队、回撤队等 9 个生产及辅助队。 矿井劳动组织作业形式为“三八”制，早班工作时间 8 时- 16 时，中班工作时间 16 时-0 时，夜班工作时间 0 时-8 时。 4.4.主要系统概况主要系统概况 （1）开拓开采情况 矿井采用斜井开拓方式，有主斜井、副斜井、回风立井三个 井筒。现井下采掘布置在740m 水平，布置有集中运输大巷、集 中轨道大巷、集中回风大巷三条大巷。井下划分为四个采区，现 开采一采区，布置轨道上山、胶带上山、回风上山三条上山。目 前井下布置有 1203 回撤工作面（正在进行支架设备回撤） ，1204 综采工作面，1205 准备工作面，1206 回风顺槽掘进工作面，四 采区胶带上山延伸开拓工作面。 （2）通风系统 矿井通风方式采用中央分列式，主、副斜井进风，回风立井 回风。回风立井安装 2 台 FBCDZ№26/2355kW 型主要通风机， 1 台工作 1 台备用，总回风量 7967m/min,负压为 2280Pa。井下 各地点均为独立通风系统，通风设施齐全可靠。 （3）抽采系统 矿井采用地面固定瓦斯抽采系统，建立高、低负压瓦斯抽采 系统，高负压系统选用 2 台 2BEP60 型水环真空泵，低负压系统 - 5 - 选用 2 台 2BEP92 型水环真空泵。抽采方法采用本煤层抽采、邻 近层抽采和采空区抽采综合抽采方法。 （4）供电系统 矿井采用双回路供电,一回引自西谷 220kV 变电站 35kV 母 线段、一回引自马峪 220kV 变电站 35kV 母线段，运行方式为分 列运行。 （5）运输系统 主斜井采用大倾角带式输送机运输原煤， 主斜井另一侧装备 架空乘人器装置运输人员,副斜井采用双滚简提升绞车提升。轨 道大巷辅助运输采用蓄电池电机车牵引矿车， 采区及工作面辅助 运输采用系列调度绞车及无极绳绞车牵引矿车。 （6）排水系统 中央水泵房与中央变电所联合布置，位于副斜井井底车场， 安装 3 台 MD155-306 型耐磨离心泵，一台工作、一台备用、一 台检修，沿副斜井敷设两趟φ194 型排水管，一趟工作、一趟备 用，排至地面。 （7） “六大”系统 监测监控系统采用 KJ95X 型煤矿安全监测监控系统。 人员定位系统采用 KJ138 型人员定位监测系统。 通讯联络系统采用 KT173 型多媒体调度通信系统、KT193 型煤矿数字语音广播系统和 KT135 型无线通讯系统。 压风自救系统采用地面集中压风方式，在副斜井井口附近 - 6 - 布置 2 台 GA-250A 型双螺杆空压机，一用一备。 供水施救系统在工业场地设置有 500m 3 的蓄水池，通过副 斜井铺设的一趟φ219 型钢管作为井下供水水源，在所有掘进、 综采工作面巷道均安装有供水施救装置。 紧急避险系统 采用永久避难硐室与移动救生舱相结合的布 置方式。在井下集中轨道大巷距主、副斜井井底 900 米处设置永 久避难硐室，可容纳 100 人；在西轨运输大巷及胶轨联络巷各设 有 1 套矿用可移动式救生舱。 二、事故相关情况 （一）事故发生区域情况（一）事故发生区域情况 1203 回撤工作面东部为一采区轨道上山，南部为 1201 工作 面，西部为都沟河河流保护煤柱，北部为 1205 备用工作面胶带 顺槽。 本起事故发生在 1203 回撤工作面回风顺槽 400m 处 （由外向 里） 。1203 回撤工作面回风顺槽巷道断面为矩形，设计规格为 4500mm2800mm， 断面积为 12.6m 2，现剩余长度为 500m， 采用锚 杆、锚索、金属网联合支护。 1203 回撤工作面支架回撤路线为1203 回撤通道-1203 回 撤工作面回风顺槽-一采区轨道上山-集中轨道巷-副斜井-地面。 1203 回撤工作面回风顺槽内安装 3 台绞车，均选用φ21.5mm 钢 丝绳。一台 JSDB-15 型双速绞车用于拉架及装车，装车后液压支 架底座与平板车采用 4 条 M30130 专用螺栓固定为一体；两台 - 7 - JD-4 型调度绞车对拉，负责运送装载支架的平板车到 1203 回撤 工作面回风顺槽车场（如图） 。一台调度绞车安设于 1203 回撤工 作面回风顺槽口，另一台调度绞车和双速绞车安设于 1203 回撤 工作面回风顺槽 430m 处。 1203 回撤工作面回风顺槽调度绞车布置示意图 （二（二））1 1203203 回撤工作面回撤回撤工作面回撤作业开展作业开展情况情况 1 1. .12031203 回撤作业前期进展情况回撤作业前期进展情况 2022 年 2 月 17 日，李家楼煤业与陕西亿安建设工程有限公 司 （以下简称陕西亿安） 签订了 1203 综采工作面设备回撤及运 输工程施工合同 ， 由陕西亿安派出回撤队伍对 1203 工作面设备 进行回撤。3 月 20 日 1203 工作面回采结束后，该外委队组开始 入井作业，清理巷道材料、杂物，拆除运输顺槽胶带输送机、转 载机等设施，至 4 月 8 日回撤准备工作完成。4 月 20 日开始， 该外委队组工人因劳动争议，部分工人拒绝入井作业，回撤工作 难以持续，后陕西亿安终止履行施工合同。4 月 28 日外委队组 撤离。 在此期间， 1203 工作面 122 架液压支架累计拆除 58 架 （1 - 8 - 支架至 58 支架） 。 2.2.李家楼煤业回撤队组建情况李家楼煤业回撤队组建情况 2022 年 4 月 25 日，李家楼煤业矿长赵建明召开专题会研究 1203 工作面回撤问题， 后报请东煤集团批准后， 确定由李家楼煤 业生产副总经理王飞负责，以矿综掘一队为主体，抽调综采队人 员补充，组建回撤队，队长由综掘一队队长刘伟民担任，副队长 由综掘一队副队长侯志华（分管队内机电运输）担任，队技术副 队长由综掘一队技术副队长曹振峰担任，全队共计 57 名人员。 3 3. .李家楼煤业回撤队作业开展情况李家楼煤业回撤队作业开展情况 2022 年 4 月 26 日，李家楼煤业印发1203 回撤面工作安 排 （李煤安便〔2022〕6 号）文件，把回撤工作作为重点工程要 求机电运输部、 安全管理部等部门分别安排专人每天三班次跟班 盯守，调度指挥中心负责回撤期间综合协调，公司每日组织召开 回撤专题会议，保障 1203 回撤车辆供应。同时，要求跟班盯守 人员必须与一线作业人员同下同上，与下一班跟班、盯守人员在 工作面手拉手、面对面交接班。当日，技术副队长曹振峰编制了 1203 综采工作面设备回撤施工技术及安全措施 （编号LJL- HC-CS-2022-18）,并经矿各部门审核同意。 4 月 26 日至 28 日，新组建的回撤队经为期 3 天转岗培训 后，于 29 日早班开始入井进行 1203 综采工作面回撤作业。按照 工作安排，回撤队负责将 1203 综采工作面支架撤出，在回风顺 槽平台处装车后运输至回风顺槽风门外轨道上山口， 同时规定每 - 9 - 班完成撤出两架，外运两架的任务。回撤队内工作分工安排，由 综采队抽调人员组成拆架组负责工作面撤架， 由综掘一队人员组 成运输组负责装车运输。至事故发生时，回撤队共回撤支架 37 架（59 支架至 95支架） 。 三、事故发生经过、应急处置及报告情况 （一）事故（一）事故前当班作业情况前当班作业情况 2022 年 5 月 8 日中班， 回撤队队长刘伟民主持召开班前会， 运输组郭亮方、李建涛、梁建军、魏和中、李侯平、胡锋剑、王 建星 7 人及回撤组其他 9 人参会。 会上刘伟民安排运输组负责将 回撤出的支架装平板车外运， 同时强调了人员站位等相关安全注 意事项。会后运输组人员开始入井，16 时 30 分许陆续进入 1203 回撤工作面回风顺槽，运输组班长郭亮方进行了现场工作安排， 其中李建涛、梁建军负责 1203 回撤工作面回风顺槽口调度绞车 的操作及信号联络，魏和中、李侯平负责 1203 回撤工作面回风 顺槽 430m 处双速绞车和调度绞车的操作及信号联络，郭亮方、 胡锋剑和王建星负责液压支架装车等工作， 各岗位安全确认后开 始对回撤通道进行清理，做拉运支架前的准备工作。 （二）（二）事故发生经过及事故发生经过及应急处置情况应急处置情况 2022 年 5 月 8 日 20 时许，95 支架装车外运到 1203 回撤工 作面回风顺槽车场。23 时许，96 支架开始装车，并将支架与平 板车固定。 装车后李侯平向梁建军发出提升信号并接到对方返回 信号后，魏和中与李建涛启动绞车开始拉运，胡锋剑返回回撤通 - 10 - 道处拿棉衣，王建星开始对装车通道中的煤泥进行清理，郭亮方 负责观测平板车运行情况。当平板车运行到 1203 回撤工作面回 风顺槽 400m 处时，平板车两前轮落道，正在观测的郭亮方立即 通知李侯平发出停止运行信号，李侯平随即发出停止信号，绞车 停止运行。郭亮方与胡锋剑去落道处查看情况后，郭亮方一面安 排胡锋剑到装车平台处取注液枪，一面自己准备单体支柱。胡锋 剑取回注液枪交给郭亮方，此时郭亮方抱着单体柱，又让胡锋剑 再去拿放液手把和枕木。 胡锋剑离开作业地点约 50m 时， 听见身后传来 “嘭” 的一声， 感觉不对，边往回跑边喊人，到了平板车处发现郭亮方上身被支 架侧护板挤压在巷道北帮，口中发出呻吟声。胡峰剑与赶来人员 立即展开救援，胡峰剑、李侯平去装车平台处取手拉葫芦，魏和 中通知其他人员参与救援并汇报跟班队长刘伟民。 随后刘伟民到 达事发现场，指挥胡峰剑、李侯平、王建星吊挂手拉葫芦，将支 架吊起，魏和中在支架与煤帮间垫道木，支设平稳后，将郭亮方 抬出，并放在简易担架上往外运送。 现场救援人员运送郭亮方至 1203 回撤工作面回风顺槽巷口 设备列车处后，刘伟民向调度室电话汇报了事故情况，当班调度 员李治明接到事故汇报后，随即电话通知相关矿领导。当日值班 的矿长赵建敏安排全力抢救郭亮方，并安排救护车到井口待命。 5 月 9 日 2 时 14 分，郭亮方从副斜井运送出井并由救护车送至 清徐县人民医院进行抢救，3 时 30 分经抢救无效死亡。 - 11 - （三）事故报告情况（三）事故报告情况 经调查认定， 事故发生时间为 2022 年 5 月 9 日 1 时 5 分许。 5 月 9 日 1 时 55 分，回撤队队长刘伟民用井下电话向调度 室报告了事故情况， 调度室值班调度员李治明随即向矿长赵建敏 进行了汇报。 5 月 9 日 2 时 39 分，清徐县应急管理局接到李家楼煤业事 故电话汇报。 四、企业安全管理情况和存在的主要问题 （一）李家楼煤业安全管理情况及存在的问题（一）李家楼煤业安全管理情况及存在的问题 1 1. .主要安全管理工作开展主要安全管理工作开展情况情况 （1）每月由矿长主持召开一次安全办公会议，今年以来共 召开 5 次。 （2）每日召开调度早会，贯彻安全生产相关文件要求，解 决当前井下生产作业主要问题，安排当天安全生产工作。 （3）今年以来，李家楼煤业自行组织检查 15 次，其中由矿 长组织安全大检查 6 次，根据上级文件要求组织自查自改 2 次， 共检查问题 188 条，均已整改完毕。 （4）每月由矿长组织开展一次重大安全风险管控措施落实 情况监督检查，1 月至 5 月共检查 5 次，检查问题 157 条。每半 月由各专业分管领导组织本专业人员对重大安全风险管控项目 措施落实情况进行检查，1 月至 5 月各专业分别检查 9 次。 （5）今年以来，李家楼煤业安全部门对井下“三违”行为 - 12 - 实施处罚 72 人次，处罚金额共计 9.97 万元。其中，运输类 15 人次，处罚金额 2.1 万元。 （6）今年以来，李家楼煤业自查隐患中运输类隐患共计 37 条，均已整改完毕。 2 2. .存在的存在的主要主要问题问题 （1）李家楼煤业未能切实吸取 2018 年“117”溜煤眼溃 泄事故中暴露出来的单人违规操作导致事故的教训， 对职工安全 风险意识教育重视不够，相关规程措施不落地，制止违章作业不 力，安全风险管控不严。 （2）李家楼煤业对抽调已长期未从事回撤作业、大件设备 运输的人员组建回撤队形成的安全风险认识不足，实施 1203 工 作面回撤作业以来，对该重点工程未实施严格管控，跟班盯守安 检工和机电运输部盯守人员未按规定与当班作业人员同下同上， 对跟班盯守人员履职尽责情况疏于管理。 （3）对回撤作业中辅助运输系统，特别是运输道轨运输大 件设备时的安全风险认识不足， 职能部门和现场作业队组对辅助 运输存在的安全问题重视不够，检查维护不认真。 （二）（二）东煤集团安全管理情况及存在的问题东煤集团安全管理情况及存在的问题 1 1. .主要主要安全管理安全管理工作开展工作开展情况情况 按照东煤集团要求， 各职能部门对所属五座矿井专项检查每 月不少于 1 次，由安全处牵头综合检查每矿每月开展 1 次；集团 五人小组自 2022 年 4 月 7 日开始，由每月对所属矿井巡回检查 - 13 - 2 次调整为检查 4 次。 2022 年以来，东煤集团对李家楼煤业共计检查 12 次，检查 问题 253 条。其中东煤集团综合检查 4 次，问题 140 条；集团 五人小组对李家楼煤业检查 8 次，问题 113 条，其中检查中运输 类问题 90 条，均已整改完毕。 2 2. .存在的问题存在的问题 东煤集团 4 月 25 日专题会议确定李家楼煤业 1203 工作面 回撤作业为公司重点工作， 对由新组建队组实施回撤作业形成的 安全风险认识不足，提出的安全工作要求不具体。自疫情封控解 除后 （5 月初） ， 集团五人小组和各业务部门均未及时到李家楼煤 业进行巡回安全检查，相关负责人也未安排进行检查。 五、地方安全监管情况和存在的主要问题 （一）马峪乡人民政府监管情况（一）马峪乡人民政府监管情况 1.1.主要监管职责主要监管职责 马峪乡人民政府对辖区煤矿履行属地监管职责， 负责宣传安 全生产方针，贯彻落实上级安全生产会议、文件精神，对本乡生 产经营单位进行安全生产事故隐患排查， 配合县有关部门开展安 全生产监督检查工作。 2.2.职责履行情况职责履行情况 马峪乡人民政府设有安监站，对煤矿进行不定期监督检查。 3.3.存在的主要问题存在的主要问题 马峪乡人民政府安监站只配有一名煤矿专业人员， 对李家楼 - 14 - 煤业重点工程安全监督检查不到位。 （二）清徐县应急管理局安全监管情况（二）清徐县应急管理局安全监管情况 1.1.主要监管职责主要监管职责 清徐县应急管理局负责煤矿安全监督管理工作， 指导煤矿构 建双重预防机制， 组织开展煤矿安全生产执法检查和安全生产专 项整治工作， 指导煤矿通风、 瓦斯防治、 防治水和机电管理工作， 并指导煤矿安全培训工作。 2.2.职责履行情况职责履行情况 今年以来，清徐县应急管理局按照煤矿分级分类监管要求， 实行煤矿安全监管专员制度和长期停工煤矿盯守制度， 煤矿安全 监管五人小组开展包保检查工作。 今年以来至李家楼煤业事故发 生前，累计检查煤矿 130 矿次，出动检查人员 650 人次，检查发 现隐患问题 2124 条。 按照对李家楼煤业进行检查的要求， 清徐县应急管理局每月 至少 2 次，五人小组每周 1 次。今年以来至李家楼煤业事故发生 前，清徐县应急管理局及五人小组对李家楼煤业共检查 23 次、 发现隐患问题 379 条，其中清徐县应急管理局检查 7 次、发现 隐患问题 60 条；五人小组检查 16 次、发现隐患问题 319 条。 3.3.存在的主要问题存在的主要问题 受清徐县疫情管控影响， 清徐县应急管理局及五人小组 4 月 份相应减少了对李家楼煤业的巡回检查， 清徐县应急管理局检查 1 次、五人小组检查 2 次。5 月初疫情管控逐步解除后，五人小 - 15 - 组第一组于 5 月 6 日对李家楼煤业开展检查， 对李家楼煤业重点 工程安全监督检查不到位。 六、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 事故类别事故类别经调查认定，本起事故类别为运输事故。 人员伤亡情况人员伤亡情况经调查，本起事故共造成 1 人死亡。 直接经济损失直接经济损失 依据 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 （GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失 136.2 万元。 七、事故原因和性质 （一）事故原因（一）事故原因 1 1. .直接原因直接原因 李家楼煤业 1203 回撤工作面回风顺槽运送支架的平板车落 道， 作业人员单人违章使用单体液压支柱顶住支架侧护板复道时， 单体液压支柱滑脱，导致支架平板车失衡侧倾，将其挤压至巷帮 后致死。 2 2. .间接原因间接原因 （1） 现场劳动组织混乱， 安全管理缺失。 李家楼煤业 1203 工作面设备回撤专项风险辨识评估报告（修订） 中已经明确提 出“单体柱顶架”为回撤工作危险源， 1203 综采工作面设备回 撤作业规程（修订） 对车辆运输过程中落道处置规定了九条安 全措施， 发生落道后现场人员未按规定汇报并由跟班队长及安检 工在场组织，而是班长自行组织，带头单人违章进行复道操作， - 16 - 此时跟班队长在回撤作业点，安检工已离开，未能对这些违章行 为进行有效监督管控。 （2）安全教育培训不到位，职工安全风险意识差。李家楼 煤业未深刻吸取 2018 年“117”溜煤眼溃泄事故暴露出的单人 违规操作导致事故的教训， 安全教育培训未安排相关事故案例以 案警人，对回撤队职工安全教育不够，未切实提高作业人员安全 风险防范意识，特别是回撤队组以综掘一队为主体，抽调部分综 采队职工补充，为期三天的培训针对性不强。 （3）对重点工程重视不够，各级安全责任悬空。李家楼煤 业对抽调已长期未从事回撤及大件设备运输作业的人员组建回 撤队伍造成的安全风险认识不足，重点工作重视不够，安全措施 落实不力； 当班盯守安检工和机运部跟班盯守人员均未按规定与 作业人员同下同上，也未与下一班跟班盯守人员在作业地点“手 拉手、面对面”交接班，现场安全管控存在空档时段，重点工程 和关键环节现场安全管理存在漏洞。 （4）日常检查维护不及时，辅助运输管理不严。1203 回撤 工作面回风顺槽事故地点存在道轨水平偏差较大，轨枕间距大， 巷道低洼处积水、浮煤多，维护不及时等问题，影响车辆正常运 行发生落道；辅助运输日常检查不严不细，无检查记录。 （5）上级公司督促落实不力，安全监督检查未及时到位。 受清徐县新冠疫情封控影响，4 月份东煤集团相关部门未到李家 楼煤业开展安全检查，封控解除之后，未及时督促、安排到矿进 - 17 - 行检查，回撤重点工作安排未得到落实。 （6）地方政府有关部门监督检查不到位，煤矿重点工作情 况掌握不清。 清徐县及马峪乡人民政府有关部门对李家楼煤业重 点工程监督检查不到位。 （二）事故性质（二）事故性质 经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。 八、事故责任认定及处理建议 （一）（一）不再追究责任人员（不再追究责任人员（1 1 人）人） 1.郭亮方，男，1973 年 7 月出生，群众，中专文化，当班运 输组班长，负责 1203 回撤工作面支架装车运输。未正确履行班 组长安全第一责任者责任，运送支架的平板车落道后不汇报，使 用单体液压支柱自行复道作业时单人违章操作， 导致支架平板车 失衡侧倾，将其挤压致死，对事故发生负直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。 （二） 建议给予党纪政务处分（二） 建议给予党纪政务处分、 行政处罚或其他、 行政处罚或其他处理人员 （处理人员 （1616 人）人） 李家楼煤业李家楼煤业（（1 11 1 人人）） 2.刘伟民，男，1972 年 6 月出生，中共党员，本科学历，李 家楼煤业综掘一队队长、队党支部书记，并担任回撤队队长，全 面负责回撤队安全管理工作，安全生产第一责任人，当班跟班队 长。履行职责不力，现场劳动组织混乱，对本队组人员作业行为 缺乏有效管理，贯彻安全技术措施要求不严，对职工安全教育不 - 18 - 够，对事故发生负主要责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项 1之规定，给予撤销其综掘一队队长（回撤队 队长）职务处分；依据中国共产党纪律处分条例第一百二十 一条第一款 2之规定，给予党内严重警告处分。 3.郭利明，男，1969 年 1 月出生，中共党员，中专文化，当 班跟班盯守安检工，负责当班 1203 工作面回撤作业安全巡检工 作。 未认真履行职责， 未按照 1203 回撤面工作安排 中 “跟班、 盯守人员必须与工人同上同下、工作面手拉手交接班” “回撤期 间安全员、瓦斯员严禁脱岗、空岗”的规定，提前离开作业点升 井，对事故发生负主要责任。 建议依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第 一款之规定，给予党内严重警告处分；依据生产安全事故报告 和调查处理条例 第四十条第一款 3之规定， 撤销其特种作业操作 证（编号 TM140427196910113216） 。 1. .安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第十二条 第（七）项第（七）项 国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的， 对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看 处分；情节严重的，给予开除处分 （七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。 2.中国共产党纪律处分条例中国共产党纪律处分条例 第一百二十一条第一百二十一条 第一款第一款 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策 部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者， 给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处 分。 3.生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例 第四十条第四十条 第一款第一款 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有 关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业 资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者 受处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 - 19 - 4.赵世图，男，1995 年 8 月出生，群众，大专学历，李家楼 煤业机电运输部副主任工程师，当班机电运输部跟班盯守人。未 按照1203 回撤面工作安排中“跟班、盯守人员必须与工人同 上同下、工作面手拉手交接班”的规定，未与夜班机运部盯守人 员在作业点交接班，提前离开作业点升井，未能有效辨识回风顺 槽道轨水平偏差大、枕木间距大等安全风险，对事故发生负主要 责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。 5.侯志华，男，1986 年 7 月出生，群众，中专文化，李家楼 煤业综掘一队副队长、回撤队副队长，分管回撤队机电运输管理 工作。未认真履行职责，对运输大件设备风险隐患认识不足，对 本队作业区域运输系统安全检查疏于管理，日常检查无记录，对 事故发生负重要责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。 6.刘伟，男，1986 年 4 月出生，中共党员,本科学历，李家 楼煤业安全部部长，负责安全部全面工作。未认真履行职责，对 工作面回撤安全措施落实监督检查不严，对“三违”行为管控不 力，对跟班盯守安检工履职监督不力，对事故发生负重要责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。 - 20 - 7.智艳军，男，1984 年 2 月出生，群众，李家楼煤业机电运 输部部长，负责机电运输部全面工作。 未认真履行职责，对 1203 回风顺槽运输大件设备造成的风险隐患认识不足、 督促检查不严， 对本部门安排的跟班盯守人员履职监督不力， 对事故发生负重要 责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。 8.高燕平，男，1979 年 1 月出生，中共党员，大专学历，李 家楼煤业综合管理部副部长，分管安全培训教育工作。未认真履 行职责，未能充分认识工人转岗培训特殊性，对抽调人员组建回 撤队的培训安排针对性不强，对事故发生负重要责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项之规定，给予政务警告处分。 9.王飞，男，1987 年 3 月出生，中共党员，本科学历，李家 楼煤业生产副总经理，分管矿井生产组织，负责组建并直接分管 回撤队，井下带班矿领导。未认真履行职责，对由新组建的回撤 队实施回撤作业安全风险重视不够，安全风险管控不力，对事故 发生负主要领导责任。