山西焦煤集团山西煤炭进出口蒲县万家庄煤业有限公司2022年“9·19”一般运输事故调查报告.pdf

- 1 - 山西焦煤集团山西煤炭进出口蒲县万家庄煤业有限公山西焦煤集团山西煤炭进出口蒲县万家庄煤业有限公司司 2022 年年““919””一般运输事故调查报告一般运输事故调查报告 2022 年 9 月 19 日 9 时 41 分许，山西焦煤集团山西煤炭进 出口蒲县万家庄煤业有限公司（以下简称万家庄煤业）20111 运 输顺槽掘进工作面带式输送机机头处发生一起运输事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 208.7 万元。 根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和 调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规和有关规定， 国家矿山安全监察局山西局组织蒲县人民政府以及蒲县应急管 理局、公安局、总工会，于 9 月 20 日成立了事故调查组，聘请 3名专家并邀请蒲县监察委员会派员参加， 对该起事故开展调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及 综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责 任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下 一、事故单位基本情况 1.1.矿井概况矿井概况 万家庄煤业位于山西省临汾市蒲县黑龙关镇碾沟村， 隶属于 山煤国际能源集团股份有限公司 （原山西煤炭进出口集团有限公 司）。2009 年 11 月，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组 - 2 - 以晋煤重组办发200986 号文件批复由原山西蒲县王峪煤矿 有限公司、原蒲县青树沟煤矿有限公司、原山西蒲县万家庄煤业 有限公司和新增区整合为山西煤炭进出口集团蒲县万家庄煤业 有限公司，2012 年 11 月 8 日公司注册成立，其中原山西煤炭进 出口集团有限公司占股 60、山西恒富煤化集团有限公司占股 40。矿井井田面积 13.8954km 2，批准开采 2-11煤层，设计生 产能力 120 万吨/年。矿井于 2010 年 12 月开工建设，2020 年 06 月通过竣工验收，同年 8 月取得安全生产许可证，许可开采 2 煤层，9 月生产能力要素公示，12 月 16 日被确认为安全生产标 准化管理体系二级达标煤矿。 矿井 2 煤层平均厚度 1.54m， 绝对瓦斯涌出量为 3.86m3/min， 相对瓦斯涌出量为 2.71m 3/t，为低瓦斯矿井；正常涌水量为 13.8m 3/h，最大涌水量为 14.1m3/h，水文地质条件属中等类型， 地质构造中等。2 煤层具有煤尘爆炸性，自燃倾向性为自燃。 矿井按“三八”制组织生产作业，零点班 0 时至 8 时（生产 班），八点班 8 时至 16 时（检修班），四点班 16 时至 24 时（生 产班），逢 10 天倒班一次。 2.2.证照情况证照情况 万家庄煤业证照齐全有效， 属正常生产矿井。 采矿许可证 证号C1400002009121220052308，有效期自 2019 年 12 月 10 日 至 2026 年 12 月 10 日；安全生产许可证证号（晋）MK 安 许证字2022LPXJ051SB1，有效期自 2020 年 8 月 3 日至 2023 - 3 - 年 08 月 02 日；营业执照证号9114000005627449XC，有效 期自 2012 年 11 月 08 日至长期。矿长李树静安全生产知识和 管理能力考核合格证证号230223198112302519，有效期自 2022 年 05 月 31 日至 2025 年 5 月 30 日。 3.3.矿井主要系统矿井主要系统 （（1 1）开拓方式及采掘布置）开拓方式及采掘布置 采用立井开拓方式，设有主立井、副立井和提人立井、回风 立井四个井筒，其中主立井担负煤炭提升任务，兼作进风井筒和 安全出口；副立井担负矿井设备材料运输、人员提升任务，兼作 进风井筒和安全出口；提人立井担负矿井人员提升任务，兼作进 风井筒；回风立井担负矿井回风任务。 2 煤层布置一个采区进行采掘活动，开采水平1084m,现布 置有 20104 综采工作面（综采二队）、20109 综采工作面（综采 一队）、20108 运输顺槽掘进工作面（掘进一队）、20108 回风 顺槽掘进工作面（掘进三队）、20111 运输顺槽掘进工作面（掘 进二队）、20111 回风顺槽掘进工作面（掘进五队）。 20111 运输顺槽掘进工作面设计长度 1845m，设计为矩形断 面、锚网索支护，沿掘进方向左侧布置胶带输送机、右侧为行人 及材料运输。截至 9 月 19 日，巷道已掘进 795m，巷道均采用锚 网索支护。 （（2 2）通风系统）通风系统 通风方式为中央分列式，主立井、副立井、提人立井进风， - 4 - 回风立井回风。通风方法为机械抽出式，回风立井主要通风机选 用两台 FBCDZ29/2450kW 矿用防爆对旋轴流式风机（1 台工 作，1 台备用），风机额定风量为 432011400m/min，额定风 压 15003830Pa，配套 YBF710-S1-10 型防爆电机，电机功率 2 450kW，矿井总回风量为 7532m/min，负压为 1850Pa,回风立 井布置了防爆门、风硐、安全出口。 （（3 3）供电系统）供电系统 副井场地建有一座35kV变电站，采用双回35kV电源供电，其 双回路电源一回引自刁口110kV变电站，供电距离为5.8km；另一 回引自豹子沟35kV变电站，供电距离为7.8km。 （（4 4）运输系统）运输系统 主运输系统主运输系统 主立井安装一部 JKMD2.84 型提升机（提升高度 370m,输 送量 250t/h）,运输大巷安装两部 DTL100/70/2315 型带式输 送机（一部长度 1377m，输送量 700t/h，二部长度 1700m，输送 量 700t/h）。 辅助运输系统辅助运输系统 副立井安装一部 JKMD3.254 型提升机（垂深 370m，核载 人数 32 人），提人立井安装一部 2JK-2.51.6/20E 提升机（垂 深 314m,核载人数 12 人），担负人员运输任务。 （（5 5）排水系统）排水系统 在副立井井底设中央水泵房，水仓容量 1276m 3，安装三台 MD280-657 型多级耐磨离心泵，沿副立井敷设两趟250 排水 - 5 - 管路至地面污水处理站。 （（6 6））““六大六大””避险系统避险系统 安全监控系统安全监控系统 选用 KJ95X 型煤矿安全监控系统，地面设监控主机两台，配 置了双回路电源及 USB 电源，实现了双机热备自动切换。地面主 要通风机房安设 1 台监控分站，井下共设 13 台监控分站，256 台各类传感器。 人员定位系统人员定位系统 装备 KJ150A 型井下作业人员管理系统，在矿调度室装设显 示终端，配备 2 台监控主机，一台主机，一台备机，实现双机热 备，连续运行。井下设置 51 台人员定位读卡器。 通讯联络系统通讯联络系统 通讯系统选用 KJ104 型数字程控调度机。20111 运输顺槽分 别在工作面迎头（电话号31870）、皮带机头（电话号31873） 共安设 2 部拨号电话，并在工作面迎头安装一部直通电话。 压风自救系统压风自救系统 地面副井场地设立固定式压风站，站内共设 JN250-10 风冷 型螺杆式空气压缩机三台（1 台工作，2 台备用）。 供水施救系统供水施救系统 副井场地建设一座 300m的静压水池，沿副立井敷设一趟 125mm 无缝钢管至井下主要大巷，各采掘工作面沿巷道均敷设一 趟108mm 供水管路，每 50m 设置供水接口。 紧急避险系统紧急避险系统 - 6 - 2 煤层在轨道大巷与提人立井井底车场附近布置一座可容 纳人数为 100 人永久避难硐室； 在轨道大巷和运输大巷之间临近 20102、20103 两个顺槽布置一个可容纳人数为 80 人临时避难硐 室。 二、整体托管情况 2022 年 1 月 26 日，甲方万家庄煤业与乙方山西西山矿业管 理有限公司（以下简称西山矿业公司）签订矿井整体托管运营合 同，将矿井安全、生产、技术、管理工作整体委托该公司实施。 生产运营托管期限为 3 年。 （一）双方承担的责任（一）双方承担的责任 1.甲方对托管煤矿负有保证安全生产的主体责任； 乙方对托 管煤矿托管范围内负有安全生产管理责任， 全面负责安全、 生产、 技术等各项工作，并确保安全生产投入的有效实施，煤矿矿长为 煤矿安全生产第一责任人。 2.乙方管理范围内的一切生产经营必须符合 中华人民共和 国安全生产法、煤矿安全规程等法律、法规相关规定。 3.乙方必须按照国家、省、市、县及甲方上级公司规定和要 求，依法合规组织生产，严格遵守国家有关法律法规，严禁违法 开采。 4.乙方必须按照国家相关法规及相关规定， 制定安全生产责 任制、操作规程、安全生产管理制度。采取合理措施确保矿井的 生产设施及人员在生产过程中的安全，消除事故隐患。 - 7 - 5.乙方应严格按照相关设备管理规定做好设备的检查、 维护 和保养工作，确保设备安全可靠运行。 6.托管合同解除或终止后，乙方移交甲方的设备、设施需与 乙方接收时保持一致，且均需完好（属于乙方正常磨损除外）， 煤矿所有系统必须具备正常安全生产条件，并移交给甲方。 7.托管合同解除或终止后， 确保托管期间甲方移交的所有资 产、档案和乙方在托管期间所形成的各种资料、文档、报告等完 整无缺并移交给甲方。 8.乙方必须按照矿井的规章制度， 采取合理措施落实托管范 围内的安全保卫工作， 确保托管范围内的所有资产及人员的安全。 如因乙方管理不善或疏漏失误等各种原因， 造成的人员伤亡和各 种设备设施损坏，乙方承担赔偿责任（赔偿费用在乙方的托管利 润和安全文明施工费中扣除）。 9.在托管范围内，因乙方原因造成的各类安全事故，乙方承 担安全管理责任及直接损失， 甲方在乙方的托管利润和安全文明 施工费中扣除。 10.安全责任界定在托管运营期间，乙方对托管范围内安 全生产管理负责， 出现重特大事故， 按事故追查结果及责任划分， 双方承担各自的责任。 乙方应对托管范围内系统运行管理的财产 和人员的安全负责，接受甲方的考核，以达到安全生产的要求， 若乙方未按煤矿安全规程及相关规定进行组织和管理， 甲方有权 停止生产并进行相应的处罚。 非乙方原因造成的安全隐患和问题， - 8 - 由责任方负责。 11.乙方在处理工伤事故时，必须积极应对，把各类损失与 影响降到最小，避免给甲方造成任何损失与不良后果。 （二）委托方基本情况（二）委托方基本情况 万家庄煤业设有安全监察部、 生产技术部、 机电部、 通风部、 地质测量部、调度室等 6 个井下业务部室和综合办、财务部、企 划部、物资供应部、人力资源部、销售部等 6 个地面管理部室。 现有在册人员92人， 其中矿领导及业务部门管理人员33人， 地面管理部室人员 59 人。 （三）委托方主体企业基本情况（三）委托方主体企业基本情况 山煤国际能源集团股份有限公司成立于 2009 年 11 月,注册 地位于山西省太原市小店区长风街 115 号，注册资本 198245.61 万元，法定代表人马凌云。主营煤炭开采、煤炭洗选、煤炭及制 品销售、信息咨询服务、水路普通货物运输、金属材料销售、非 金属矿及制品销售、塑料制品销售、橡胶制品销售、以自有资金 从事投资活动等业务。拥有全资和控股煤矿 15 座，可采资源储 量近 20 亿吨，总核定产能 4220 万吨/年。营业执照证 号91140000724884972，2000 年 11 月 20 日办理，无固定期限。 2020 年 4 月 22 日，山煤国际能源集团股份有限公司收到控 股股东山煤集团转来的 山西省人民政府关于山西焦煤集团有限 责任公司吸收合并山西煤炭进出口集团有限公司实施重组有关 事宜的批复晋政函202042 号），原则同意采取无偿划转、 - 9 - 吸收合并的方式，由山西焦煤集团对山煤集团进行重组。 山煤国际能源集团股份有限公司安全生产许可证因企业 改制，现正在办理中（原安全许生产可证证号（晋）MK 安许证字2019GQ077Y1B2，现已过期）。目前，授权山煤集 团煤业管理有限公司晋南分公司对所辖煤矿行使安全监管职责。 山煤集团煤业管理有限公司晋南分公司（以下简称晋南公 司），成立于 2012 年 6 月 18 日，注册地位于临汾市五一东路 4 号， 负责晋南片区山煤国际能源集团股份有限公司所属万家庄煤 业、恒兴煤业、陆成煤业、豹子沟煤业、宏远煤业、鑫顺煤业 6 座煤矿的安全监管。 晋南公司设有安全监察科、综合培训科、通风地测科、生产 调度科（分管机电业务）4 个职能科室。安全生产许可证证 号（晋）MK 安许证字2021LYDQ022SY1，有效期自 2021 年 11 月 18 日 至 2024 年 11 月 17 日 ; 营 业 执 照 证 号91141000599894783T，2012 年 6 月 18 日办理，无固定期限。 （四）承托方基本情况（四）承托方基本情况 西山矿业公司成立于 2005 年 5 月，原注册资金 1000 万元。 2007 年 12 月进行了股份制改制，成为西山煤电（集团）公司控 股子公司，现注册资本金 1 亿元（其中，西山煤电持股 51，矿 业公司职工持股 49），具有独立法人资格。 西山矿业公司持有煤炭开采安全生产许可证、 建筑施工安全 生产许可证、矿山施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包二 - 10 - 级资质。安全生产许可证证号（晋）MK 安许证字2022 AWBLQ028SY1B1， 有效期自 2022 年 8 月 9 日至 2024 年 8 月 8 日； 统一社会信用代码911400772533675W，2005 年 04 月 25 日 办理，无固定期限；所属河畔分公司、狼窝渠分公司、西坡分公 司、邓家庄分公司、左云分公司、朔州分公司、蒲县分公司分别 托管 7 座生产矿井（总核定产能 1020 万吨/年）和 6 座选煤厂； 其中西山矿业公司蒲县分公司托管万家庄煤业。 西山矿业公司设有党委组宣办、 董事会秘书办、 行政办公室、 企管科、人事劳资科、纪检监察科、财务科、审计科、合同资质 科、群众工作科、生产调度科、机电科、通风科、地测防治水中 心、安全监察科 15 个机关部门。 鉴于西山矿业公司蒲县分公司组织机构不健全， 人员配备不 齐，2022 年 5 月 26 日，经西山矿业公司研究决定蒲县分公司业 务暂由机关各部门归口管理。 （五）承托方项目部基本情况（五）承托方项目部基本情况 西山矿业公司蒲县分公司下设万家庄煤业项目部， 任命李树 静为项目部经理、矿长（负责矿井全面工作），张德华为项目部 副经理（负责矿井生产工作），高明为项目部副经理（负责矿井 技术管理工作），张志华为项目部副经理（负责矿井安全工作） ， 赵文西为项目部副经理（负责矿井机电工作），杜平为项目部副 经理（负责矿井经营工作）。 万家庄煤业项目部设有安全监察科、生产技术科、机电科、 - 11 - 通风科、综合办公室、调度室、地测科 7 个科室综采一队、综 采二队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进五队、机运队、 辅运队、大修队、通风队、探放水队 11 个生产、辅助队组。 现有在册人员 631 人，其中安全管理人员 56 人、特种作 业人员 178 人、采掘一线及辅助二线作业人员 575 人。 三、事故地点相关情况及四邻关系 （一）（一）2011120111 运输顺槽掘进施工情况运输顺槽掘进施工情况 2022 年 7 月 19 日，万家庄煤业项目部掘进二队编制完成 20111 运输顺槽掘进工作面作业规程，经会审通过。同年 7 月 26 日掘进二队开始施工。至事故发生前，20111 运输顺槽已 掘进 795m。 （二（二）） 2011120111 运输顺槽带式输送机安装使用及辅助运输情况运输顺槽带式输送机安装使用及辅助运输情况 20111 运输顺槽选用 DSJ80/40/255 型煤矿用伸缩钢架落 地式输送机，由山西东昌实业有限公司制造，2019 年 9 月采购 到矿，设备资料齐全。2022 年 7 月安装于 20111 运输顺槽，设 计运输长度为 1000m，运输量为400t/h，胶带速度为 2m/s,储 带仓架长度为 30 米，配套电机为 255KW,使用 PVG800S/800mm 煤矿用整芯阻燃输送带。目前，20111 运输顺槽带式输送机运输 长度为 750m。 （三）（三）2011120111 运输顺槽带式输送机安全设施情况运输顺槽带式输送机安全设施情况 带式输送机储带仓段行人侧、非行人侧防护网共计安装 20 片，护网规格长高3000mm1200mm,护栏使用 30 角铁和钢筋 - 12 - 网加工而成；沿线分别在巷道 200 米、400 米、600 米处安装 3 处过桥；驱动滚筒、前改向滚筒设置 2 处警示牌；现场带式输送 机机头段未设置行人过桥， 储带仓尾部高低架连接处未设置防护 网。 （四）事故发生地点巷道设备布置情况（四）事故发生地点巷道设备布置情况 20111 运输顺槽带式输送机机头段 50m 范围内巷道宽度为 7000mm，高度为 3000mm，沿掘进方向左侧为胶带运输机（架子 宽度 1260 ），右侧为行人和物料运输通道（宽度 3920mm）； 皮带架距非行人侧帮部 800mm，距行人侧帮部 4940mm，靠帮放置 三台开关；非行人侧同时布置800mm 风筒和压风、供水、排水 3 趟89mm 管路。 沿途测量皮带架子距非行人侧巷帮距离100m 处皮带架子 距非行人侧帮部 230mm， 150m 处皮带架子距非行人侧帮部 510mm， 200m 处皮带架子距非行人侧帮部 620mm。 沿途测量 0-49 米上胶带至顶板高度为 1572mm。高低架连接 段大架上胶带至顶板高度为 1650mm，下胶带至底板高度为 1110mm；高低架连接段 50 米处可调 H 架上胶带至顶板高度为 1800mm,下胶带至底板高度为 960mm。 100 米处上胶带至顶板高度 为 2150mm，下胶带至底板高度为 610mm。150 米处上胶带至顶板 高度为 2350mm，下胶带至底板高度为 410mm。200 米处上胶带至 顶板高度为 2450mm，下胶带至底板高度为 310mm。上胶带至下胶 带高度为 240mm。 - 13 - 事故发生地点位于20111运输顺槽掘进工作面距巷口50m非 行人侧游动小车改向滚筒处，20111 运输顺槽掘进工作面东部为 20111 回风顺槽掘进工作面、 南部为矿井运输、轨道、回风大巷、 西部为未开采的实体煤、北部为井田边界。事故发生地点图 1、 图 2。 图 1事故发生地点示意图 - 14 - 图 2事故发生地点照片 （五）事故地点带式输送机巡检工作规定（五）事故地点带式输送机巡检工作规定 万家庄煤业项目部带式输送机司机操作规程规定带式输送 机的运转过程中要司机要观察机头各部运行情况； 带式输送机检 修工操作规程规定带式输送机点动后启动运行， 检修工在安全区 域观察是否有跑偏、撕裂、扯边现象及机械运转异常情况。检修 时将带式输送机控制开关停电闭锁， 并挂 “有人工作， 不准送电” 警示牌。 四、事故经过及处置上报 （一）事故经过（一）事故经过 2022 年 9 月 19 日 6 时 30 分，掘进二队队长贾小虎主持召 开早班班前会，当班出勤 12 人。万家庄煤业项目部安全副总工 程师兼安监科科长王鹏辉对早班出勤人员进行岗位作业流程标 准化考问，贾小虎、贾祥帅、陈帅、卢中英、孙斌抽查合格，允 许入井。剩余王文强、王瑞春、刘玉新、宫永红、王光杰、陈刚、 许崇智 7 人因井口抽查岗标不熟悉，严禁入井作业。贾小虎安排 支护工孙斌看带式输送机， 检修工卢中英巡查带式输送机运行情 况，贾小虎和支护工贾祥帅、陈帅清理带式输送机机尾浮煤，并 强调了安全注意事项。 - 15 - 贾小虎、贾祥帅、陈帅、卢中英、孙斌于 7 时 30 分左右在 副立井签字登记后，乘坐罐笼入井，5 人定位卡无电，无法显示 人员位置；经过轨道大巷于 8 时 30 分左右到达 20111 运输顺槽 带式输送机机头，孙斌留下看带式输送机，卢中英巡查带式输送 机，贾小虎、贾祥帅、陈帅直接前往工作面。8 时 40 分左右到 达工作面带式输送机机尾（距迎头 24m 左右），贾小虎打信号联 系带式输送机司机孙斌开皮带， 孙斌接到带式输送机开机信号后， 在带式输送机开关（距溜煤眼 10m）前后 15 米范围内进行巡视， 确认巡视范围无作业人员及影响带式输送机运行的不安全因素， 回复开机信号，得到机尾再次确认信号，立即操作皮带开机，随 后前往溜煤眼处看护。贾小虎、贾祥帅、陈帅开始清理带式输送 机机尾处浮煤。 从 8 时 40 分左右带式输送机运行至 9 时 43 分停机，期间 20111 运输顺槽人员定位显示有 6 人通行，其中万家庄煤业项目 部地测副总张荣宁为承托方当班带班领导，万家庄煤业机电部副 部长李向军、乔艳青为委托方当班值班、带班领导，共同查看巷道围 岩变化及探水钻机检修情况；万家庄煤业项目部生产科技术员边 志强检查激光仪、安全员杨晓东安全巡查、瓦检员郭家敏检查瓦 斯； 在返回皮带机头途中边志强、 李向军、 杨晓东在巷道 50-200m 范围看见一名职工（腰间佩戴检修工具）巡查带式输送机，在带 式输送机机头一名职工看护溜煤眼。 9 时 42 分左右，孙斌看见带式输送机机头顶板有头灯灯光 - 16 - 晃动，然后立即将带式输送机停止运行，跑到晃灯处（行人侧游 动小车处）查看情况，孙斌问 “谁呀”，听见卢中英回答“给 调度室打电话要车，我胳膊掉了”。9 时 43 分孙斌打电话汇报 调度室并通知工作面人员出来救人， 其后前往非行人侧查看卢中 英受伤情况，9 时 48 分接到调度室调度员曹志强电话，询问伤 者情况并安排止血。 经现场勘察，调查取证和综合分析，事故发生时带式输送机 检修工卢中英违章在带式输送机运行时取下非行人侧储带仓改 向滚筒处两片护栏，处理改向滚筒轴头上缠绕的尼龙绳，操作时 右手臂被牵拉夹入改向滚筒和皮带间撕裂脱落。 （二）抢救经过（二）抢救经过 孙斌在带式输送机机头段行人侧寻找铁丝对卢中英进行了 简易止血。9 时 50 分左右，贾小虎、贾祥帅、陈帅到达事故发 生地点， 贾小虎和孙斌从带式输送机储带仓架后方高低架皮带下 方钻过，查看卢中英受伤情况，并安排贾祥帅、陈帅制作简易担 架；贾小虎不停拍打并呼喊卢中英名字，贾祥帅、陈帅利用皮带 纵连杆、金属网和风筒布制作了简易担架，大约 10 分钟制作完 成；随后贾小虎和孙斌从地面往起抬卢中英，贾祥帅、陈帅在带 式输送机上方接应抬运， 其后贾小虎和孙斌又到行人侧接应抬运 至担架上，立即抬运出井，在轨道大巷 1500 米处遇见掘进一队 祁辉、陈林、袁军臣、刘咸钢、孙广涛和集中轨道巷沿途遇见辅 运队赵晓阳、赵晓煜、李伟伟帮助一起抬运升井，10 时 43 分到 - 17 - 达副立井井口。 卢中英被抬至白色皮卡车车牌号为鄂 C8082K,司机邵宇 运往医院，10 时 55 分在万家庄煤业路标处与蒲县 120 救护车相 遇，救护人员现场查看卢中英受伤情况，认为已无生命迹象。随 即联系殡仪馆车辆12时51分将卢中英送至临汾市人民医院救治。 13 时 10 分，卢中英经抢救无效死亡。医院诊断院前死亡，右 上肢离断。 （三）事故报告（三）事故报告 9 月 19 日 9 时 43 分，调度员曹志强接到井下掘进二队事故 报告，立即向万家庄煤业项目部调度室主任赵伟民、生产副经理 张德华、安全副经理张志华、总工程师高明等人报告。 张志华、高明于 9 时 55 分左右到万家庄项目部经理、矿长 李树静办公室报告了事故工伤情况。 10 时 25 分左右李树静电话向蒲县应急局值班室报告了事故 工伤情况。 13 时 10 分，卢中英经抢救无效死亡；13 时 15 分，万家庄 煤业项目部向蒲县应急管理局报告事故信息。 五、煤矿企业安全管理情况及存在问题 （一）万家庄煤业项目部（一）万家庄煤业项目部 1.1.主要安全管理活动主要安全管理活动 按照西山矿业公司蒲县分公司下发的 事故隐患排查治理管 理制度 （矿业蒲分政发202217 号）数规定，经查，自 2022 - 18 - 年 7 月 26 日起至 9 月 19 日止， 副总及以上领导领导组织月度隐 患排查 7 次，共计查出安全隐患 330 条，涉及 20111 运输顺槽安 全隐患 61 条，其中与 20111 运输顺槽运输相关的隐患 27 条；各 专业科（室）、队组查出安全隐患 289 条，涉及 20111 运输顺槽 安全隐患 35 条，其中与 20111 运输顺槽辅助运输相关的安全隐 患 18 条，所查隐患与本次事故无关联。 2.2.存在问题存在问题 （1）20111 运输顺槽带式输送机机头储带仓尾部高低架连 接处未设置防护网， 机头段游动小车改向滚筒处缺少安全警示标 识。 （2）20111 运输顺槽带式输送机皮带跑偏磨边，致皮带中 的尼龙绳缠绕在滚筒轴头上，影响皮带运行。 （3）20111 运输顺槽掘进工作面部分作业人员定位卡无法 正常使用，多次出现未真正整改。 （4）当班作业人员安全风险辨识不到位，自保能力不足， 未停止带式输送机运行的情况下冒险违章检修。 （5）应急救治不力。井下未储备应急救治物资，事发时至 伤者营救出井时间长达 1 小时之多，未能采取有效的止血措施， 应急救治不力。 （二）西山矿业公司（二）西山矿业公司 1.1.主要安全管理活动主要安全管理活动 山西西山矿业管理有限公司 2022 文件与制度汇编 （下篇） - 19 - 规定，每季度至少对万家庄煤业项目部安全检查一次。2022 年 7 月 26 日起至 9 月 19 日止， 西山矿业公司对万家庄煤业项目部检 查 1 次，检查隐患 9 条，所查隐患与本次事故无关联。 2.2.存在问题存在问题 （1）西山矿业公司对万家庄煤业项目部安全检查中对事发 顺槽内带式输送机日常检修不到位，安全设施不健全，人员定位 卡不能正常工作失察，督促治理隐患不力。 （2） 西山矿业公司 2022 年 8 月 3-4 日一行 5 人对万家庄煤 业项目部进行检查，不能对各专业、井下各作业地点进行全覆盖 检查，不能完全掌握万家庄煤业项目部的安全管理状况。 （三）万家庄煤业（三）万家庄煤业 1.1.主要安全管理活动主要安全管理活动 按照万家庄煤业下发的 山西煤炭进出口集团蒲县万家庄煤 业有限公司关于做好 2022 年安全生产工作的决定（山煤万发 20221 号）要求，每月对承托方组织进行一次安全评价大检 查大验收，每旬分专业对承托方对口部门进行一次指导服务，成 立安全监管检查小组不定期对生产过程进行动态检查考核。 经查，自 2022 年 7 月 26 日起至 9 月 19 日止，董事长、总 经理组织月度隐患排查 2 次，共计查出安全隐患 131 条，涉及 20111 运输顺槽安全隐患 27 条，其中与 20111 运输顺槽事故相 关的隐患 3 条；各专业部（室）组织隐患排查 4 次，共计查出安 全隐患252条， 涉及20111运输顺槽安全隐患20条， 其中与20111 - 20 - 运输顺槽运输相关的安全隐患 12 条，所查隐患与本次事故无关 联。 2.2.存在问题存在问题 （1）未能有效建立安全生产责任考核机制，对承托方安全 生产工作监管力度不够，未形成上下联动、协调统一的安全管理 机制。 （2）对承托方隐患排查治理监督检查失察，未能发现事故 区域安全设施、安全警示标识不健全，安全设施检修不到位等问 题。 （四）晋南公司（四）晋南公司 1.1.主要安全管理活动主要安全管理活动 按照晋南分公司关于下发山煤集团煤业管理有限公司晋 南分公司 2022 年度制度汇编 的通知 （山煤煤业晋南发 2022 35 号）文件中安全生产检查制度第二章第一条规定分公司 每月组织各生产业务部室对片区矿井进行一次综合安全大检查。 经查，自 2022 年 7 月 26 日起至 9 月 19 日止，晋南公司组 织隐患排查 5 次，共计查出安全隐患 26 条，未涉及 20111 运输 顺槽安全隐患。 2.2.存在问题存在问题 （1）晋南公司对万家庄煤业安全生产监督管理不到位。 （2）晋南公司对万家庄煤业隐患排查治理工作和反“三违” 工作监督指导不力。 - 21 - 六、地方监管部门履职情况及存在问题 （一）工作职责（一）工作职责 蒲县应急管理局负责蒲县煤矿安全监督管理工作， 参与和参 加基建矿井竣工验收，依法组织全县煤矿安全监督检查，组织煤 矿重特大事故抢险救援工作。负责对煤矿执行安全生产的法律、 法规、规章和国家标准、行业标准的情况进行监督检查，发现事 故隐患或者违法违规行为，依法采取现场处理、行政强制、行政 处罚等措施。 （二）履职情况（二）履职情况 1.根据蒲县应急管理局月度安全生产监督检查计划，煤 矿安全监管包保一组每周对万家庄煤业检查 1 次。经查，自 7 月 26 日起至 9 月 19 日止，共计对万家庄煤业安全检查 8 次，发现 安全隐患 104 条，其中涉及 20111 运输顺槽 11 条，带式输送机 3 条，未发现与本次事故相关隐患。 2.根据蒲县应急管理局月度安全生产监督检查计划，万 家庄煤业挂牌股室（煤矿安全生产标准化办公室）每月对万家庄 煤业执法检查 1 次。经查，自 7 月 26 日起至 9 月 19 日止，开展 安全监管检查 3 次，发现安全隐患 84 条，其中涉及 20111 运输 顺槽 4 条，未发现与本次事故相关隐患。 （三）存在问题（三）存在问题 1.煤矿安全监管包保一组对万家庄煤业运输安全监督检查 不到位。 - 22 - 2.挂牌股室（煤矿安全生产标准化办公室）对万家庄煤业安 全监管不力。 七、事故类别、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故类别事故类别经调查认定，该起事故属运输事故。 人员伤亡情况人员伤亡情况经调查，本起事故共造成 1 人死亡。 直接经济损失直接经济损失 依据 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 （GB67211986）等有关规定统计，本次事故共造成直接经济损 失 208.7 万元。 八、事故原因和性质 （一）事故原因（一）事故原因 1.1.直接原因直接原因 带式输送机检修工卢中英违章在带式输送机运行时处理改 向滚筒轴头上缠绕的尼龙绳， 操作时右手臂被牵拉夹入改向滚筒 和皮带间撕裂脱落， 造成创伤性失血休克而死亡是事故发生的直 接原因。 2.2.间接原因间接原因 （（1 1）万家庄煤业项目部）万家庄煤业项目部未认真落实未认真落实安全生产安全生产管理管理责任。一责任。一 是安全防护设施和警示是安全防护设施和警示标识标识不完善不完善。。20111 运输顺槽带式输送机 机头储带仓尾部高低架连接处未设置防护网， 不能阻止人员从皮 带下方通过；20111 运输顺槽带式输送机机头段游动小车改向滚 筒处未设置安全警示标识，不能起到警示作用。二是设备日常检二是设备日常检 修维护不到位修维护不到位。20111 运输顺槽带式输送机皮带跑偏磨边，致皮 - 23 - 带中的尼龙绳缠绕在滚筒轴头上，影响皮带运行。三是安全教育三是安全教育 培训开展不扎实培训开展不扎实。。作业人员安全防范意识不强，安全风险辨识能 力不足，安全意识淡薄，违章作业行为没有得到有效遏制。四四是是 日常日常安全检查流于形式安全检查流于形式。。月度隐患排查、 日常隐患排查中未发现 与运输事故相关的隐患， 对发现的 20111 运输顺槽掘进工作面部 分作业人员定位卡无法正常使用的问题未整改到位。 （（2 2）委托方）委托方万家庄煤业未认真履行万家庄煤业未认真履行安全生产主体责任。安全生产主体责任。委 托方对承托方安全生产工作监督检查力度不够， 未对承托方建立 有效安全生产责任考核机制， 未与承托方形成协调统一的安全管 理机制。 （（3 3）承托方）承托方上级企业西山矿业公司未认真履行上级企业西山矿业公司未认真履行安全管理安全管理职职 责责。。西山矿业公司对万家庄煤业项目部安全监督管理不力，对万 家庄项目部安全工作重视程度不够。 （（4 4）晋南公司）晋南公司未认真履行未认真履行安全监督安全监督管理检查职责管理检查职责。。晋南公 司对万家庄煤业运输安全管理不到位， 对万家庄煤业隐患排查治 理工作和反“三违”工作监督指导不力。 （（5 5）蒲县应急管理局安全）蒲县应急管理局安全监督管理监督管理不力。不力。煤矿安全监管包 保一组和挂牌股室煤矿安全生产标准化办公室对万家庄煤业运 输安全监督管理不到位。 （二）事故性质（二）事故性质 经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 - 24 - 九、事故责任认定及处理建议 （一）不再追究责任人员（（一）不再追究责任人员（1 1 人）人） 1.卢中英，男，1975 年 3 月出生，群众，大专学历，万家 庄煤业项目部掘进二队皮带检修工， 负责 20111 运输顺槽带式输 送机的检修工作。 违章在皮带运行期间进入非行人侧处理皮带改 向滚筒轴头上缠绕的尼龙绳，导致事故发生，对事故的发生负有 直接责任。 建议鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员 （（22 人）人） 万家庄煤业项目部（万家庄煤业项目部（8 8 人）人） 2.孙斌，男，1972 年 10 月出生，群众，初中学历，万家庄 煤业项目部掘进二队支护工兼带式输送机司机， 负责掘进二队支 护及带式输送机的开停工作。未认真履行职责，没有认真观察带 式输送机机头各部运行情况，对事故发生负主要责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，解除劳动合同。 3.贾小虎，男，1983 年 2 月出生，群众，高中学历，万家 庄煤业项目部掘进二队队长、事故当班的跟班队长，负责掘进二 队全面工作，是事故现场的第一责任人。未认真履行职责，没有 完善事故区域带式输送机安全设施和安全警示标识， 对当班现场 - 25 - 作业人员工作安排不严不细，对事故发生负主要责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，解除劳动合同。 4.杨晓东，男，1991 年 10 月出生，群众，中专学历，万家 庄煤业项目部安全员，负责事故当班作业现场安全监督检查。未 认真履行职责，反“三违”工作不力，未发现事故区域带式输送 机安全设施不完善、 安全警示标识缺失、 日常检修不到位等问题， 对事故发生负主要责任。 建议依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十 条第一款之规定，撤销其安全检查工特种作业操作证（证号 T140521199110252016）。 5.李长胜，男，1968 年 4 月出生，群众，本科学历，万家 庄煤业项目部机电副总工程师兼机电科科长， 负责矿井机电运输 技术和安全管理工作。未认真履行职责，没有督促掘进二队及时 完善事故区域带式输送机安全设施和安全警示标识， 对井下部分 作业人员定位卡不能正常使用问题失察， 对事故发生负主要责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分。 6.王鹏辉，男，1990 年 2 月出生，群众，本科学历，万家 庄煤业项目部安全副总工程师兼安监科科长， 负责矿井安全监管、 培训工作。未认真履行职责，对事故区域运输安全检查不到位， 未开展有效的安全教育培训，反“三违”工作不力，对事故发生 - 26 - 负主要责任。 建议 依据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分。 7.赵文西，男，1967 年 2 月出生，中共党员，大专学历， 万家庄煤业项目部机电副经理，