山西焦煤集团山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“5.10”一般运输事故、“5.12”一般顶板事故调查报告.pdf

-1- 山西焦煤集团山西焦煤集团 山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿 ““510”510”一般一般运输事故、 “运输事故、 “512”512”一般一般顶板事故顶板事故调查报告调查报告 2022 年 5 月 10 日 15 时 23 分，山西晋煤太钢能源有限责任 公司三交煤矿（以下简称三交煤矿）一号副立井井口主罐笼北口 发生一起一般运输事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 287.3 万 元。 2022 年 5 月 12 日 0 时 45 分许， 三交煤矿中部集中辅助运输 大巷 223.5m 处发生一起一般顶板事故， 造成 1 人死亡、 1 人受伤， 直接经济损失 254.1 万元。 两起事故发生后，矿方均未按规定上报，蓄意瞒报。经媒体 举报，由吕梁市人民政府核查属实后，依据中华人民共和国安 全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处 理条例等法律法规规定，国家矿山安全监察局山西局牵头，组 织吕梁市人民政府及市公安局、市总工会、临县应急管理局等部 门，于 6 月 1 日成立山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿 “510”一般运输事故、“512”一般顶板事故调查组（以下 简称事故调查组），聘请 5 名专家并邀请山西省纪委监委参加， 对该两起事故展开调查。 8 月 24 日，事故调查组向追责问责审查调查组移交了山西 晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“510”一般运输事故、 -2- “512”一般顶板事故技术鉴定报告和山西晋煤太钢能源 有限责任公司三交煤矿“510”一般运输事故、“512”一般 顶板事故管理调查报告。11 月 2 日，追责问责审查调查组向事 故调查组移交了 关于对山西晋煤太钢能源有限责任公司 “5 10” “512”事故追责问责审查调查情况的报告。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及 综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，查明了事故瞒报经过，认定了事故性质和责任，提 出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建 议。现报告如下 一、事故有关单位概况 （一）（一）山西焦煤山西焦煤西山煤电（集团）有限责任公司西山煤电（集团）有限责任公司基本情况基本情况 山西焦煤西山煤电（集团）有限责任公司（以下简称西山煤 电）是山西焦煤集团有限责任公司（以下简称山西焦煤）的主要 子公司， 前身为 1956 年成立的西山矿务局， 在册职工约 6.3 万人， 现有 36 座矿井（含接收晋能控股集团划转的 17 座矿井），产能 6925 万吨/年，主要产业还涉及电力、焦炭化工、建筑建材、物 流贸易等领域。西山煤电内设综合办公室、安全管理部、调度指 挥中心、 生产技术部和机电部等 20 个职能部门及安全监督检查中 心等 10 个共享服务中心，公司还设有焦化事业部、建筑事业部、 发电事业部、对外联络办公室和西山教育中心（西山党校）等 5 -3- 个事业部。 西山煤电设董事长（党委书记）1 名，总经理 1 名，分管党 委、纪委、行政、安全、生产和技术等的副书记或副总经理 11 名。董事长是企业法定代表人，是企业安全生产第一责任人；总 经理是企业安全生产主要负责人，全面负责集团公司安全生产工 作。 营业执照统一社会信用代码911400001101008977，营 业期限 1998 年 1 月 13 日至长期； 安全生产许可证证号（晋）MK 安许证字2021 GQ008Y3B3，有效期 2020 年 3 月 13 日至 2023 年 3 月 12 日； 时任主要负责人李健安全生产知识和管理能力考核合格 证 证号 140104196812041350， 有效期 2020 年 9 月 1 日至 2023 年 8 月 31 日。 （（二二））三交煤矿三交煤矿基本情况基本情况 1.1.三交煤矿三交煤矿概况概况 三交煤矿位于山西省吕梁市临县境内， 井田面积 93.5698km 2， 批准开采 2 、4、5煤层，地质储量 20.051 亿吨，全井田可采储 量 5.67 亿吨， 前期开采地段地质储量 3.976 亿吨， 可采储量 2.71 亿吨， 煤种为焦煤、 1/3 焦煤和肥煤， 设计生产能力 600 万吨/年。 属高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，2 、4、5煤层自燃性均为 自燃，均具有煤尘爆炸性。 三交煤矿由山西晋煤太钢能源有限责任公司（以下简称晋煤 -4- 太钢公司）负责开发和运营。晋煤太钢公司成立于 2009 年 8 月 11 日，为省属国有企业，由晋能控股装备制造集团（原山西晋城 无烟煤矿业集团有限责任公司）与原太原钢铁集团有限公司按出 资比例共同组建，其中晋能控股装备制造集团持股 51，原太原 钢铁集团有限公司持股 49。 2021 年 3 月，根据山西省人民政府关于省属煤炭企业整合 重组有关事宜的批复（晋政函2020133 号）文件要求，晋 能控股装备制造集团有限公司将持有的晋煤太钢公司 51股权划 转给山西焦煤，成为晋煤太钢公司的新股东。由于晋能控股集团 有限公司未出具将晋煤太钢公司股权划转至山西焦煤的文件，无 法召开关于股权变更的股东会，工商股东变更至今未办理。2021 年 9 月，山西焦煤以关于明确集团公司划转企业及煤矿管理主 体责任的通知（山西焦煤发2021297 号）文件要求，将三 交煤矿管理主体责任明确给其所属西山煤电。2022 年 4 月，西山 煤电任命李宪任为晋煤太钢公司代理董事长、总经理。 2.2.证照情况证照情况 三交煤矿属证照齐全的建设矿井，持证情况为 营业执照统一社会信用代码91140000MAOK850W4A，营 业期限 2018 年 9 月 21 日至 2024 年 6 月 24 日； 采矿许可证证号C1000002018121210147158，有效期 2018 年 12 月 10 日至 2048 年 12 月 10 日； 原主要负责人李宪任安全生产知识和管理能力合格证证 -5- 号140104197209104155，有效期自 2021 年 7 月 29 日至 2024 年 7 月 29 日。 3 3. .建设项目建设项目相关手续情况相关手续情况 （1）2012 年 2 月 8 日，国家能源局出具国家能源局关于 同意山西离柳矿区三交一号煤矿开展项目前期工作的复函（国 能煤炭201239 号）文件，同意三交煤矿开展前期工作，建设 规模 600 万吨/年。 （2）2017 年 3 月 16 日，国家发展和改革委员会出具国家 发展改革委关于山西离柳矿区三交一号煤矿项目核准的批复（发 改能源2017504 号）文件，对三交煤矿 600 万吨/年新建项目 进行了核准批复。 （3）2017 年 11 月 28 日，原山西省煤炭工业厅出具关于 山西晋煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井及选煤厂初步设计 的批复（晋煤行审发2017129 号）文件，对三交煤矿初步 设计进行了批复。 （4）2018 年 9 月 4 日，原山西煤矿安全监察局出具关于 山西晋煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井新建项目安全设施 设计的批复（晋煤监安一许201895 号）文件，对三交煤矿 安全设施设计进行了批复。 （5）2018 年 12 月 20 日，山西省能源局出具关于山西晋 煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井及选煤厂新建项目开工建 设的批复 （晋能源行审发 2018 13 号） 文件， 批准项目于 2018 -6- 年 12 月 20 日开工建设，建设工期 60 个月。 4 4. .安全管理安全管理机构设置及人员配备机构设置及人员配备情况情况 三交煤矿配备有代理董事长、总经理（矿长）1 名、党支部 书记 1 名、党支部副书记（专职纪检员）1 名、总会计师 1 名、 总工程师 1 名、副总经理 4 名、总经理助理兼采煤副总工程师 1 名、通风副总工程师 1 名、机电副总工程师 1 名、掘进副总工程 师 1 名、地测副总工程师 1 名，内设矿建部、安监部、调度指挥 部、机电安装部、通风管理部、地质测量部、土建部等 20 个职能 部门，目前现有在册员工 136 人，其中专业技术人员 44 人，安全 管理人员 36 人。 矿井劳动组织作业形式为“三八”制，早班工作时间 7 时至 15 时；中班工作时间 15 时至 23 时；夜班工作时间 23 时至 7 时。 5 5. .主要系统概况主要系统概况 （1）矿井开拓部署 三交煤矿建设现已进入二期大巷工程施工阶段，分三个场地 独立建设，分别为主工业场地、一号场地和二号场地。主工业场 地布置有主斜井、一号副立井和瓦斯抽放井 3 个井筒，井下布置 一号辅助运输斜巷、 二号辅助运输斜巷、 管子道 3 个掘进工作面； 一号场地布置一号回风立井和一号进风立井 2 个井筒，井下布置 一采区一号回风上山、一号集中辅助运输大巷、二号集中辅助运 输大巷、中部集中带式输送机大巷、中部集中辅助运输大巷 5 个 掘进工作面； 二号场地布置二号回风立井和二号副立井 2 个井筒， -7- 井下布置二采区带式输送机上山、二采区辅助运输上山、中部集 中辅运大巷（东段）、中部集中带式输送机大巷（东段）4 个掘 进工作面。 三个场地的矿建工程由重庆川九建设有限责任公司（以下简 称重庆川九）和西山煤电建筑工程集团有限公司两家施工单位承 建，重庆川九负责主工业场地和一号场地矿建工程的施工，西山 煤电建筑工程集团有限公司负责二号场地矿建工程的施工。 （2）通风系统 矿井三个场地均已形成地面临时主要通风机通风的全负压 通风系统，主工业场地主要通风机型号 FBCZ20，总回风量 3920m 3/min；一号场地主要通风机型号 FBCDZ24，总回风量 7796m 3/min；二号场地主要通风机型号 FBCDZ24，总回风量 7398m 3/min。井下掘进工作面采用局部通风机通风。 （3）抽采系统 目前矿井三个场地各建有地面临时瓦斯抽放泵站，均已投入 运行。主工业场地设置 2 台水环式真空泵，一用一备，型号为 2BEA-253-0；一号场地设置 2 台水环式真空泵，一用一备，型号 为 CBF400-2BV3；二号场地设置 3 台水环式真空泵，一用两备， 型号为 CBF400-2BV3。 （4）供电系统 三交煤矿主工业场地 10kV 双回路电源引自三交煤矿 35kV 变 电站 10kV 侧不同母线段， 场地设有主斜井地面变电所， 一号副立 -8- 井地面变电所。一号场地 10kV 双回路电源引自三交煤矿 35kV 变 电站 10kV 侧不同母线段，场地设有一号风井场地 10kV 开闭所。 二号场地 10kV 双回路电源分别引自三交煤矿 35kV 变电站 10kV 侧不同母线段，场地设有二号风井场地 10kV 变电所。 （5）提升系统 主工业场地一号副立井采用型号为 2JK-3.51.7 双滚筒 绞车罐笼提升提人、下料、出矸，绞车滚筒直径 3.5m，滚筒宽 度 1.7m，最大静张力 166.6kN，最大静张力差 112.7kN；井下车 场采用蓄电池电机车牵引 1.5t 系列矿车， 开拓巷道采用胶轮车运 输方式。 一号场地一号场地出煤（矸）系统通过主工业主斜井两部 DSJ100/25/2160S 带式输送机运输煤（矸）石，一号进风立井 采用型号为 2JK-3.51.7E 双滚筒绞车罐笼提升，担负提人、 下料，绞车滚筒直径 3.5m，滚筒宽度 1.7m，最大静张力 170kN， 最大静张力差 115kN， 井下车场采用蓄电池电机车牵引 1.5t 系列 矿车， 开拓巷道采用 DJ 系列调度绞车及无极绳绞车牵引矿车运输 方式。 二号场地二号副立井主提型号为 2JKZ-3.61.85 绞车箕 斗提煤， 绞车滚筒直径 3.6m， 滚筒宽度 1.85m， 最大静张力 200kN， 最大静张力差 180kN。副提采用型号 2JK-3.51.7 绞车罐笼， 担负提人、下料，绞车滚筒直径 3.5m，滚筒宽度 1.7m，最大静张 力 170kN，最大静张力差 115kN。井下车场采用 DJ 系列调度绞车 -9- 及 1.5t 系列矿车，开拓巷道采用胶轮车运输方式。 （6）排水系统 矿井永久排水系统尚未建设，目前三个场地有独立的建井期 间排水系统。主工业场地井下建有 200m 3水仓，装有 2 台 MD85-80 8 型多级离心泵，并配有 2 趟 4 寸排水管，最大排水能力为 170m 3/h。一号场地井下建有 200m3水仓，装有 2 台 MD85-677 型 多级离心泵，并配有 2 趟 6 寸排水管，最大排水能力 170m 3/h。二 号场地井下建有 400m 3水仓，装有 2 台 MD100-807 型多级离心 泵，2 台 MD46-5010 型多级离心泵，并配有 2 趟 6 寸排水管， 最大排水能力 200m 3/h。 （7）安全监测监控系统 主工业场地、一号场地选用 KJ70X 型监测监控系统，二号场 地选用 KJ102X 型监测监控系统，三个场地均建立了监测监控系 统。三个场地监测监控主机均安设在施工单位调度室，全部为双 机热备，监测监控数据通过数字链路上传至三交煤矿调度室。 （8）人员位置监测系统 三个场地均选用 KJ128A 型号人员位置监测系统，目前系统 运行正常。 （9）通讯联络系统 选用 KTJ14H 型号程控交换机，电话信号由发送光端机通过 光缆传输至三个工业场地调度室，再由接收光端机通过井下通信 线缆连接入井后至各地点，目前系统运行正常。 -10- （10）压风自救系统 主工业场地选用 5 台 132SCF-8HB 型空压机，流量 24m 3/min； 一号场地选用4台空压机， 其中SCR-150SA型2台， 流量30m 3/min， SA-120A 型 2 台，流量 21m 3/min；二号场地选用 5 台空压机，其 中 SA120A 型 2 台， 流量 40m 3/min， SE250A 型 3 台， 流量 40m3/min。 管路沿各井筒至各工作面，在避灾路线上均设有压风管路。 （11）供水施救系统 主工业场地与一号场地地面各建有 1 座 30m 3静压水池、二号 场地地面建有 1 座 100m 3静压水池，由管径为 DN108 型供水施救 管路直接供给到井下各个用水地点，各掘进工作面配备足够的供 水施救装置。 （（三三））重庆川九重庆川九基本情况基本情况 重庆川九始建于 1966 年 2 月， 为原煤炭部第 56 工程处， 1973 年更名为四川煤矿建设第九工程处，2005 年 12 月经重庆市国资 委批准改制成立重庆川九建设有限责任公司，隶属于重庆巨能建 设（集团）有限公司，主要经营范围包括矿山工程施工总承包一 级、 建筑工程施工总承包一级和市政公用工程施工总承包一级等。 重庆川九设董事长（党委书记、总经理）1 名，分管党委、 行政、 安全和技术等的副书记或副总经理 6 名， 内设安全监察部、 工程管理部和企业管理部等 13 个职能部门， 下设三交项目部等 7 个煤矿建设项目部。公司注册资金 51000 万元，现有员工 822 余 人，具有各类专业技术职称的管理人员 241 人，一级注册建造师 -11- 27 人，二级注册建造师 21 人。 营业执照统一社会信用代码91500000202898314T，营 业期限 1981 年 11 月 8 日至长期； 安全生产许可证证号（渝）FM 安许证字2021采掘 延二 002 号，有效期 2019 年 8 月 2 日至 2022 年 8 月 1 日； 建筑业企业资质证书证号D250119964，有效期至 2022 年 12 月 31 日。 主要负责人刘康安全生产知识和管理能力考核合格证证 号510224197111125898，有效期 2019 年 12 月 31 日至 2022 年 12 月 30 日。 （（四四）重庆川九中标合同签订情况）重庆川九中标合同签订情况 1.2013 年 9 月 26 日，重庆巨能建设（集团）有限公司通过 三交煤矿招投标程序取得中标通知书，由重庆川九具体施工， 负责一号进风立井及其附属工程、 主斜井工程及其附属工程。 2013 年 10 月 30 日，签订建设工程施工合同（编号 JMTG-GCSG-2013-0001），合同工期分别为 180 天和 429 天。 2.2014 年 12 月 31 日， 重庆川九通过三交煤矿招投标程序取 得中标通知书，负责一号进风立井井底车场、等候室、医疗 室及工具备品保管室，中一采区集中胶带输送机上山、中一采区 集中辅助运输上山及横川，措施巷一、措施巷二、措施三。2015 年 1 月 25 日 ， 签 订 建 设工 程 施 工 合 同 （ 编 号 JMTG-GCSG-2015-0001），合同期为 180 天。 -12- 3.2020 年 5 月 7 日， 重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得 中标通知书，负责一号副立井井底车场、井底清理斜巷、井 底无轨胶轮车存放硐室、井底等候硐室、永久避难硐室，主水泵 房管子道及安全出口，一、二号辅助运输斜巷，主排水泵房、主 变电所、井底水仓、瓦斯抽放巷，一采区一、二号回风上山、主 斜井井底煤仓、给煤机硐室及机尾硐室、一号副立井临时改绞。 2020 年 5 月 25 日，签订建设工程施工合同（编号 JMTG-GCSG-2020-0004），合同期为 702 天。 4.2020 年 6 月 16 日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取 得中标通知书，负责主斜井井筒消防洒水、压风、注氮管路 安装工程。2020 年 7 月 6 日，签订建设工程施工合同 （编号 JMTG-GCSG-2020-0012），合同工期 285 天。 5.2020 年 11 月 6 日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取 得中标通知书，负责瓦斯抽放井井筒管路安装工程。2020 年 12 月 6 日 ， 签 订 建 设 工 程 施 工 合 同 （ 编 号 JMTG-GCSG-2020-0033），合同工期 55 天。 6.2020 年 12 月 28 日， 重庆川九通过三交煤矿招投标程序取 得中标通知书，负责一、二号集中辅助运输大巷，中部集中 带式输送机大巷、中部集中辅助运输大巷、井下爆炸物品库，一 采区下部行人斜巷、下部消防材料库、下部永久避难硐室、下部 车场，一采区变电所、一采区下部换装硐室、一采区下部蓄电池 机车充电检修硐室工程。2021 年 2 月 18 日，签订建设工程施 -13- 工合同（编号JMTG-GCSG-2021-0006），合同工期 480 天。 （（五五））重庆川九施工重庆川九施工项目部项目部基本情况基本情况 2013 年 10 月，重庆川九正式成立重庆川九建设有限责任公 司第十八项目部；2014 年 5 月至 2018 年 12 月，由于三交煤矿手 续不全，第十八项目部被要求停工；2018 年 12 月，三交煤矿项 目正式复工后,第十八项目部更名为重庆川九建设有限责任公司 晋煤太钢三交煤矿工程施工项目部 （以下简称川九三交项目部） ， 2019 年 4 月 1 日正式开工，负责承建范围内的建设施工。 川九三交项目部设项目部项目经理（党支部书记）1 名、总 工程师 1 名及项目部副经理 4 名，经理助理 1 名，副总工程师 12 名；设有工程部、安监部、机电部、调度室和劳工部等 9 个职能 部室；运输队、机运队、安监队和机电队等 9 辅助队组，另设有 掘进一队、掘进二队、掘进五队、掘进六队、掘进八队和掘进九 队等 6 个掘进队组。 项目部现有员工 965 名， 其中合同制职工 149 人、其他为劳务派遣工及分包单位施工队人员 816 人。 川九三交项目部井下 6 个掘进队组中，掘进一队、九队为重 庆川九自有队伍，负责施工一号场地一号集中辅助运输巷和一号 场地二号集中辅助运输巷。重庆川九通过内部招标程序将其承包 的三交煤矿主体工程支解，除自有队伍施工的工程外，其余分包 给三个二级资质承包单位，三个分包单位自行组建的 4 支掘进队 组由川九三交项目部分别编为掘进二队、五队、六队、八队统一 管理，三个分包单位不实施具体管理。其中，掘进八队承包主工 -14- 业场地建设施工，包括井下 3 个掘进工作面施工以及主工业场地 运输等辅助队组管理；掘进二队承包一号场地中部集中带式输送 机大巷和一采区下部车场巷道施工；掘进五队承包一号回风上山 和二号回风上山施工；掘进六队承包一号场地中部集中辅助运输 大巷施工，2022 年 2 月 18 日开始掘进，截至事故发生前，累计 掘进 223.5m。 （（六六））山西省煤炭建设监理有限公司山西省煤炭建设监理有限公司基本情况基本情况 山西省煤炭建设监理有限公司（以下简称煤炭建设监理公 司）成立于 1996 年 4 月 9 日，性质为有限责任公司。公司法人为 苏锁成，设总经理 1 名，党委书记 1 名，副总经理 3 名，总工程 师 1 名，内设综合事务部、市场经营部、项目管理部、计划财务 部等 8 个部门，共有职工 354 人。 2003 年 11 月 21 日， 取得矿山工程甲级、 房屋建筑工程甲级、 市政公用工程甲级监理资质，证书编号为 E114002332-4/1，有效 期至 2024 年 7 月 18 日。 2019 年 8 月， 煤炭建设监理公司中标三交煤矿井下二期工程 （二号场地）的监理项目；2020 年 1 月，中标三交煤矿矿建工程 （主工业场地）的监理项目；2020 年 5 月，中标三交煤矿井下二 期工程（一号场地）的监理项目。 2019 年 8 月 30 日，煤炭建设监理公司成立了山西省煤炭建 设监理有限公司晋煤太钢三交一号矿井项目监理部（以下简称三 交项目监理部），承担以上三个项目工程监理任务，任命张云奎 -15- 担任项目总监，负责对项目监理全过程实施组织管理，对项目设 计使用年限内的安全负终身责任。2021 年 12 月 6 日，煤炭建设 监理公司对项目总监变更为温志刚。 二、“510”一般运输事故情况 （一）事故地点及相邻区域基本情况（一）事故地点及相邻区域基本情况 三交煤矿一号副立井位于主工业场地，是矿井建设期间临时 改绞提升系统。井筒直径 10m，井筒深度 599m。安设有 2JK-3.5 1.7 型双滚筒单绳缠绕式提升机， 井筒装备 GLS1.5/9/1/2 型单 层双罐笼， 钢丝绳罐道， 配套安装 BF1522 型防坠器和过卷过放缓 冲装置，采用 V 型凿井井架。井口南侧设入井检身房，为人员、 材料及空车车辆进罐方向；北侧设信号房，为井底提升车辆出罐 方向；井口东北方向约 60m 设提升绞车房（图 1）。 井口南北车场水平铺设标高相等的 900mm 轨距的 30kg/m 环 形轨道，轨道与主、副罐连接，经手动阻车器与一副右开道岔合 并为单轨线路。单轨线路上设蓄电池充电站、翻矸棚、搅拌站。 装矸矿车升井后从罐笼北口出罐，经翻矸棚卸车后从罐笼南口下 井。 （二）事故经过（二）事故经过 2022 年 5 月 10 日 14 时 30 分许，川九三交项目部掘进八队 运输队队长朱如华召开中班班前会，先讲了上一班遗留问题及本 班安全注意事项， 并布置当班工作任务， 提出井上 5T 蓄电池机车 （以下简称机车）需要下放入井。当班出勤 18 人，跟班队长霍新 -16- 勤、班长刘永奇等 8 人负责井下运输，马兵兵、李春峰、赵桂勤、 王建长、武艳龙、杜保平、李国峰七人负责地面运输。马兵兵为 副班长，并担任翻矸棚小绞车司机，杜保平为信号工，赵桂勤为 检身工，李国峰、李春峰为机车司机，李国峰负责井口以南车辆 进出罐及机车驾驶工作，李春峰负责井口以北车辆进出罐及机车 驾驶工作，武艳龙、王建长负责在搅拌站处装喷浆材料。 图 1 一号副立井场地布置图 15 时 20 分，主罐笼提升两个矸石矿车出井，杜保平打开主 -17- 罐笼北侧的安全门防护链后，与李春峰、马兵兵合力将矸石矿车 推出罐笼。 李春峰驾驶 2.5T 小机车顶着两个矸石车进入翻矸棚翻 矸。李国峰驾驶机车准备由主罐笼北口进罐入井，机车过北侧道 岔后，李国峰停车向杜保平示意罐笼位置太高，机车无法进入， 杜保平认为可以进罐，于是李国峰下车，杜保平就驾驶机车开始 进罐。杜保平驾驶机车第一次冲向罐笼未能驶入，随后杜保平将 机车退至轨道阻车器位置，顺时针转动主手柄再次给机车加速冲 向主罐笼，机车底部被罐笼内轨道顶住，卡停在主罐笼口。杜保 平未对机车进行任何操作离开机车， 走向井口信号室打信号降罐， 李国峰也随后走在信号室门外，向杜保平及门口观看的铲车司机 赵泽宇打手势说罐笼太高进不去。杜保平在主罐笼安全门未关闭 的情况下，违规按下操车监控装置操作台的“检修”信号转换按 钮，打点发出“三声”主罐下放开车信号。 15 时 23 分，李国峰转身跨过轨道走向机车，当右小腿和上 半身肩部跨入司机室，左腿及臀部以下在外时，主罐笼下降，机 车在牵引力的作用下冲入罐笼，将正在跨入机车司机室的李国峰 拖拽挤压在机车司机室外侧与主罐笼东侧内壁的缝隙之间。李国 峰面向主罐笼内壁钢板，左腿在主罐笼北口，呈向南斜立姿势。 机车被卡停在主罐笼内与地面轨道处，其中机车司机室部分已进 入罐笼，机车车身在主罐笼外。 （三）应急处置情况（三）应急处置情况 事故发生后，赵桂勤首先发现并呼叫“挤住人了”，随即杜 -18- 保平、马兵兵先后赶到，杜保平进入机车司机室操作控制器试图 对李国峰施救，没有成功。随后，赵桂勤、马兵兵等人先用钢丝 绳牵引机车出罐未果，马兵兵跑到机修房喊来电焊工贾明义、刘 志余用氧气切割机车顶棚，此时，朱如华、项目部经理助理代文 彬也来到现场。 15 时 27 分许，朱如华跑到掘进八队调度室向调度员曾品亮 报告说井口出了事故，曾品亮用值班电话报告给掘进八队队长陈 来亩，陈来亩给项目部经理刘笃斌打电话说“一号副立井出事故 了”。刘笃斌、安全副经理吴显超等接到电话后立即来到现场， 现场当时正在实施救援。 15 时 30 分许，项目部经理助理代文彬为了规避三交煤矿调 度室观察到井口抢救现场使用明火切割机车顶棚，安排调度员曾 品亮通知监控室王小龙将井口摄像头屏蔽，导致救援现场监控黑 屏，未能保存完整救援视频记录。 16 时 25 分许，机车顶棚被割开，李春峰、武艳龙、杜保平、 赵桂勤四人将李国峰由罐笼抬出送到赶来救援的雒永林（陈来亩 的妻哥）的皮卡车上，随后四人乘皮卡车送李国峰到吕梁市人民 医院。途中，雒永林拨打 120 求救，行至吕梁大道时将李国峰转 移到赶来的 120 救护车上。 17 时 28 分许，李国峰被送到吕梁市人民医院急诊室，由主 治医师薛奴锁、高耀文及护士高丽芸等进行施救，经抢救一小时 后医生宣布死亡，抢救结束。急诊抢救病历证明查体，已无生 -19- 命体征；体格检查，一切反射均消失；辅助检查，心电图诊断 一条直线；诊断，死亡。 （四）（四）事故瞒报情况事故瞒报情况 事故发生后，刘笃斌、吴显超等人来到事故现场，询问情况 后，在井口调度室看了事故现场监控，吴显超用手机录制了事故 发生经过视频，后刘笃斌、吴显超、代文彬三人于 16 时 27 分来 到三交煤矿办公楼，16 时 36 分进入矿长李宪任办公室，向李宪 任汇报了事故情况并看了录制的事故现场监控视频，李宪任看后 私下嘱咐刘笃斌封锁消息、私下处理。随后刘笃斌安排陈来亩 对事故不拍照、不外传，尽快联系家属私下处理。 5 月 18 日， 由雒永林与李国峰的父亲李树勤等人达成死亡赔 偿协议，赔偿家属 280 万，协议内容载明李国峰突发疾病死亡， 家属承诺不向任何人、任何机关透露本次赔偿情况。当日刘笃斌 为了隐藏事故证据，安排机电部副部长秦雪益更换“510”一 般运输事故现场视频存储硬盘。 “510”一般运输事故发生后，三交煤矿与川九三交项目 部均未上报有关安全监管部门。 （五）事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（五）事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 事故类别事故类别经调查认定，本起事故类别为运输事故。 人员伤亡情况人员伤亡情况经调查，本起事故共造成 1 人死亡。 直接经济损失直接经济损失 依据 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 （GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失 -20- 287.3 万元。 三、“512”一般顶板事故情况 （一）事故地点及相邻区域基本情况（一）事故地点及相邻区域基本情况 中部集中辅助运输大巷掘进工作面布置在三交煤矿一号场 地井下井田中部，该工作面东部为二采区，北部为五采区，南部 为中部集中带式输送机大巷，西部为一采区集中辅助运输大巷。 该巷道设计长度为 3193.031m，断面为 5.94.95m 2 半圆拱 型。巷道 173m 至 228m 段为换装硐室，断面为 5.96.49m 2半圆 拱型。该巷道由重庆川九掘进六队负责施工，截至事故发生前， 累计掘进 223.5m，现巷道已掘进 258m，巷道掘进工艺为综掘，采 用锚杆、锚索、金属网、喷浆联合支护（图 2）。 图 2 中部集中辅助运输大巷掘进工作面布置图 （二）事故经过（二）事故经过 -21- 2022 年 5 月 11 日 22 时 20 分，川九三交项目部掘进六队跟 班队长柯尊停召开班前会， 当班出勤 14 人。 会上柯尊停介绍了上 一班现场工作情况，安排本班工作任务为打锚杆支护。 5 月 12 日零时许，该班作业人员在井下工作面接班，柯尊停 进行安全巡查，组织对工作面进行了敲帮问顶和安全检查，在工 作面迎头出现伞檐且未采取临时支护等安全隐患未排除的情况 下，安排王座虎与王传兴在工作面迎头左帮进行锚杆支护作业， 白俊哲、任军在工作面迎头右帮进行锚杆支护作业，杨流才负责 给这两组传递锚杆，掘进机司机梁侯兔负责运输锚杆，李相志、 张吉海在掘进机后边打帮部锚杆，其余 5 人在掘进机后进行喷浆 作业。 零时 45 分许，王座虎面向巷道左帮，背斜向迎头站立操作 锚杆钻机，王传兴站在王座虎对面负责更换钻杆，当王传兴更换 第二根钻杆时，工作面迎头顶板中部偏左侧伞檐岩石突然冒落砸 在王座虎的后腰部，王座虎被砸倒在地，倒地时扑倒锚杆钻机。 王传兴在躲避倒落的锚杆钻机时撞向综掘机切割头撞伤臀部及左 手。正在巷道右侧作业的任军听到声音，看到王座虎被迎头冒落 的岩石压住，急忙呼叫李相志、柯尊停等人前来抢救，看见王座 虎的背部被一堆石头压着，其中较大的一块长约 100cm，宽约 20-30cm，高约 20-30cm，现场的柯尊停、白俊哲、任军、杨流才 将石头移开后分别用担架将王座虎、王传兴抬离工作面。 1 时 5 分， 柯尊停用掘进工作面电话向调度室报告事故情况， -22- 要求下放无极绳绞车运输伤者，后由柯尊停、梁侯兔、张吉海、 杨流才等人将两名伤者抬到罐笼内并护送出井。 （三）应急处置情况（三）应急处置情况 5 月 12 日 2 时 10 分，两名伤者出井。在前往医院的途中， 掘进六队分管生产的柯尊明向队长李连勇打电话说，王座虎的伤 势严重，建议到太原医院救治，李连勇同意。当车辆行驶到大武 到离石的分叉路段时，李连勇等人停车商定由李连勇等人送王 传兴到吕梁市人民医院救治；柯尊明等人送王座虎到太原医院救 治。去太原的路上，与李献红（李连勇的合伙人）电话商定到山 西白求恩医院。整个过程中，一直未打“120”急救电话施救。经 调查 王传兴， 诊断为左耻骨骨折、 左拇指受伤。 经 （临） 公 （司） （伤检）字鉴定20222-8 号司法鉴定评定左耻骨骨折为轻 伤一级，左拇指受伤为轻微伤。 5 时 9 分，王座虎被送到山西白求恩医院就诊，根据居民 死亡医学证明（推断）书（2022 年 000154 号）及病历说明 查体无生命体征；体格检查为胸廓变形，会阴部出血；死亡原因 为院外死亡。 （四）事故瞒报情况（四）事故瞒报情况 事故发生后， 5 月 12 日 1 时 5 分， 柯尊停用井下电话 （6062） 向川九三交项目部调度室黄元泽报告，又给队值班室李相成打电 话报告。黄元泽接到报告后分别向李连勇、吴显超、刘笃斌、调 度室主任李文华汇报。 -23- 5 月 12 日 6 时许， 吴显超给柯尊停打电话询问后得知王座虎 已死亡，向刘笃斌作了汇报。5 月 12 日 7 时调度会上，调度主任 李文华通报井下掘进六队有人受伤，刘笃斌在会场，但未表态。 会后刘笃斌指使吴显超、秦雪益对一号场地进风井监控视频硬盘 进行格式化、 删除王座虎电子定位数据等方式销毁事故原始证据。 5 月 12 日 19 时许，刘笃斌在临县三交镇怡欣大酒店向李宪 任汇报“510”事故处理情况的同时向李宪任报告了“512” 事故情况，李宪任让刘笃斌请示重庆川九董事长刘康同意后，授 意刘笃斌封锁消息、私下处理。 5 月 16 日， 由李献红与王座虎的妻子杨慎叶达成死亡赔偿协 议，赔偿家属 248 万元，协议内容载明王座虎因突发工伤事故 送山西白求恩医院，经医院确诊“院外途中死亡”，家属承诺不 向任何人透露本次赔偿情况。 三交煤矿与川九三交项目部再次将“512”一般顶板事故 隐瞒不报。 （五（五）事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失）事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 事故类别事故类别经调查认定，本起事故类别为顶板事故。 人员伤亡情况人员伤亡情况经调查，本起事故共造成 1 人死亡、1 人受 伤。 直接经济损失直接经济损失 依据 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 （GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失 254.1 万元。 -24- 四、事故被举报后的瞒报情况 5 月 12 日上午， 吕梁市应急管理局局长高艳龙接媒体记者举 报三交煤矿发生“510”事故后，11 时 24 分高艳龙给三交煤矿 安全矿长王晖打电话说，有记者反映三交煤矿发生事故，让王晖 把这个事情告诉李宪任， 让李宪任抓紧处理好记者和事故的事情， 并随后把记者手机号码发给了王晖。随即王晖打电话向李宪任汇 报，李宪任让王晖把记者手机号码发过来并让王晖告给刘笃斌。 16 时许，高艳龙再次与王晖通话，催促抓紧处理记者和事故。 5 月 12 日 17 时左右，李宪任将王晖、矿办公室主任樊树亮 和外协办主任刘明亮召集到临县三交镇西线桥头，在李宪任乘坐 的商务车里，王晖又向李宪任汇报了下午高艳龙第二次给他打电 话说安抚记者和处理事故的事，李宪任让王晖及时与市应急管理 局沟通并向他汇报，让刘明亮关注到矿记者并做好保卫工作，情 况及时告知他和刘笃斌，并让樊树亮接到记者消息后第一时间告 诉刘笃斌进行处理。 5 月 12 日 16 时 50 分， 吕梁市应急管理局举报投诉科接到媒 体关于三交煤矿“510”瞒报举报材料，5 月 13 日由高艳龙签 批，以市安委办吕安举报202225 号信访事项交办单转临县人 民政府核查，并要求于 5 月 30 日前将核查结果报市安委办。 5 月 13 日上午，高艳龙收到记者关于“510”“512”两 起事故的举报后，于当日中午、下午两次给李宪任打电话让尽快 处理。 -25- 5 月 17 日， 吕梁市应急管理局接吕梁市网信办转来关于网络 举报三交煤矿“510”“512”两起事故的材料，5 月 18 日由 高艳龙签批，以市安委办吕安举报202228 号信访事项交办单 转临县人民政府核查，要求于 6 月 2 日前将核查结果报市安委办 （临县人民政