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12.金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表.doc

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12.金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表.doc_第1页
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附件12 金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表 项目名称 单位名称 企业性质 通讯地址 邮编 工作联系人 移动电话 电子邮箱 传真 安全设施设计审查机关 批复文件号 主要施工单位 资 质 等 级 主要监理单位 资 质 等 级 验收评价单位 资 质 等 级 设计能力（库容） 有无重大设计变更 批复文件号 建设项目总投资 其中 安全投入 建设项目安全设施试运行状况 评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况） （盖章） 年 月 日 建设单位 （盖章） 年 月 日 1 
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