山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司“11·18”重大瓦斯爆炸事故调查报告.pdf

1 山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司 “1118”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2019 年 11 月 18 日 13 时 07 分左右，山西平遥峰岩煤焦集团 二亩沟煤业有限公司以下简称二亩沟煤业发生一起瓦斯爆炸事 故，造成 15 人死亡，9 人受伤（其中 1 人重伤），直接经济损失 2183.41 万元。 事故发生后，刘鹤副总理、王勇国务委员，应急管理部党委 书记黄明、应急管理部副部长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治、 时任山西省长楼阳生分别做出重要批示，要求全力做好人员搜救、 善后处置等工作，查明事故原因，严肃追责问责，切实把各项防 范措施抓严抓实。国家煤矿安全监察局副局长宋元明、山西省委 常委、副省长胡玉亭和相关部门主要负责人第一时间赶赴现场， 指导、 指挥抢险救援。 经全力搜救， 至 11 月 19 日凌晨 2 时 30 分， 伤亡人员全部升井，抢险救援工作结束。 根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经山西 省人民政府同意，山西煤矿安全监察局于 2019 年 11 月 19 日组织 山西省公安厅、山西省应急管理厅、山西省总工会、晋中市人民 政府成立了二亩沟煤业“1118”重大瓦斯爆炸事故调查组（以 下简称事故调查组）,并邀请山西省监察委员会参加，对事故展开 调查，同时聘请有关专家参与事故调查。 2 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及 综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接 经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任 单位的处理建议及事故防范措施，形成了事故调查报告。 一、事故单位基本情况 （一）山西平遥峰岩煤焦集团有限公司基本情况（一）山西平遥峰岩煤焦集团有限公司基本情况 山西平遥峰岩煤焦集团有限公司（以下简称峰岩集团）创建 于 1996 年，现有煤炭、焦化、热电、建材、铸造、铁路发运、房 地产、酒店、种植业 9 个板块，15 家子公司，资产总额 70 亿元， 员工 5000 余人。 峰岩集团为民营企业，注册资本 27640 万元，股东持股情况 为王治信 50.1，王峰 18.1，王岩 16，武凤莲 15.8。 峰岩集团设有董事长、总经理、副总经理，下设行政部、生 产部、财务部、环保部、人力资源部等职能部室。峰岩集团下辖 山西平遥峰岩煤焦集团明子煤业有限公司和二亩沟煤业2座煤矿， 煤炭总产能 1.8Mt/a，其中二亩沟煤业生产能力 1.2Mt/a，明子煤 业生产能力 0.6Mt/a。 峰岩集团证照情况 营业执照统一社会信用代码 91140728113008922N，法 定代表人王治信，营业期限为长期。 安全生产许可证 证号 （晋） MK 安许证字 〔2018〕 XQ018Y2B2， 有效期 2018 年 2 月 12 日至 2021 年 2 月 11 日，主要负责人王保 3 选。 二二 峰岩煤业公司基本情况峰岩煤业公司基本情况 2018 年 2 月 27 日，峰岩集团以平峰司〔2018〕26 号文设立 峰岩煤业公司（以下简称峰岩煤业）。峰岩煤业为峰岩集团内设 机构，承担对峰岩集团所属煤矿的安全生产管理职能。峰岩煤业 设有总经理、总工程师和分管副总经理，下设安监部、生产技术 部、机电运输部、信息调度中心、综合部 5 个部室。 （三）（三）二亩沟煤业基本情况二亩沟煤业基本情况 1.1.矿井概况矿井概况 二亩沟煤业位于平遥县段村镇文祠神村，隶属于峰岩集团， 井田面积 6.1902km 2，可采储量 16.53Mt，生产能力 1.20 Mt /a。 二亩沟煤业是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办 公室以晋煤重组办发〔2009〕59 号文批准，由原山西平遥峰岩二 亩沟煤业有限公司、山西平遥峰岩神南煤业有限公司及新增区域 整合而成。二亩沟煤业于 2011 年 6 月 18 日开工建设，2018 年 10 月23日通过竣工验收， 2018年12月10日取得 安全生产许可证 ， 2018 年 12 月 25 日完成煤矿生产能力及生产要素公告。 二亩沟煤业属低瓦斯矿井，水文地质类型中等，现开采 4 和 9 煤层。4煤层平均厚度 0.83m，9煤层平均厚度 1.79m，4煤层与 9 煤层间距平均为 78.25m。 4煤层和 9煤层自燃倾向性等级均为自 燃，煤尘均有爆炸性。 2.2.证照情况证照情况 二亩沟煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为 4 营业执照统一社会信用代码 91140000813005378F，法 定代表人王保选，注册资本 2008 万元，经营期限 1989 年 7 月 3 日至 2035 年 11 月 3 日。 采矿许可证 证号 C1400002009111220043745， 批准 2 -11 煤层，有效期 2017 年 11 月 3 日至 2020 年 7 月 26 日。 安全生产许可证证号晋MK 安许证字〔2018〕X250， 批准开采 4 、9 煤层，设计生产能力 1.2Mt/a，有效期 2018 年 12 月 10 日至 2020 年 7 月 26 日。 3.3.管理机构及人员配备情况管理机构及人员配备情况 二亩沟煤业设有矿长、总工程师、生产副矿长、安全副矿长、 机电副矿长、矿长助理等矿级领导，设有安全科、生产调度室、 机电科、通风科、地测防治水科、技术科等 9 个职能科室和综采 队、掘进队、高档普采队 3 个采掘队组。 4.4.主要系统情况主要系统情况 （1）开拓系统 矿井采用斜井开拓，布置主斜井、副斜井和南回风斜井 3 个 井筒。主斜井担负提煤、上下人员、进风任务，副斜井担负提矸、 下料、进风任务，南回风斜井担负矿井回风任务。三个井筒均作 为矿井安全出口。 矿井布置 2 个开采水平，主水平开采 9 煤层，辅助水平开采 4 煤层。 （2）通风系统 矿井通风方式为中央分列式，主斜井、副斜井进风，南回风 5 斜井回风。矿井通风方法为机械抽出式，在南回风斜井安装 2 台 FBCDZ№28/2450～8 型轴流式通风机，配套电机功率为 2 450kW， 一用一备。 矿井总进风量7276m 3/min， 总回风量7348m3/min。 （3）提升运输系统 主运输系统4 煤层生产的原煤由 4煤采区运输巷皮带转至 4 煤井底煤仓，9煤层生产的原煤由 9煤采区运输巷皮带转至 9煤 井底煤仓。主斜井安装有 DTL100/30/2220S 型带式输送机，全 长 695m，将井底煤仓原煤转运至地面。 辅助运输系统副斜井安装 1 台 JK-2.52E 型单绳缠绕式矿 井提升机，担负矿井排矸、运料等辅助提升任务。 人员运送系统主斜井设有 RJKY55-25/730 型可摘挂抱索器 架空乘人装置，担负人员上下井任务。 （4）排水系统 矿井井底车场设有中央水泵房及主水仓。中央水泵房安装 3 台 MD155～676 型多级离心水泵，配套电机功率 280kW。主水仓 容积 1100m 3，排水管为φ194mm2 型无缝钢管，沿副斜井敷设至 地面。 （5）供电系统 矿井双回路电源分别引自介休洪山 110kV 变电站和平遥城南 110kV 变电站。矿井工业广场南侧建有一座 35kV 变电站，安装 2 台 SZ11-10000/35 35/10kV 型变压器。副井底车场附近设置中央 变电所，4 煤层和 9煤层分别布置有采区变电所。 （6）防灭火系统 6 矿井设有以黄泥灌浆为主，移动式喷洒阻化剂为辅的防灭火 系统，装备有 JSG9 型束管监测系统。 （7）防尘洒水系统 矿井地面建有一座 500m 3 静压水池和一座 200m 3 备用水池，采 用φ108mm 管道分别由主、副斜井引入井下，经支状管网送至各用 水点。 （8）安全避险“六大系统” 安全监控系统矿井装备 1 套 KJ83N 型煤矿安全监控系统。 人员位置监测系统矿井装备 1 套 KJ236 型人员位置监测系 统。 压风自救系统地面安装两台 BLT-350A 型螺杆空压机，一台 工作，一台备用。井下各采掘工作面采用 ZYJM6 型矿井压风供 水自救装置。 供水施救系统矿井供水施救水源取自本矿深水井，经主、 副斜井管道引入井下各作业地点和应急避险硐室。 通信联络系统矿井安装有 SOC-P4810/500 型数字程控调度 通讯系统、 KT356 型无线通讯系统和 KT199 型井下应急救援广播系 统。 紧急避险系统矿井在 4 煤一采区运输巷和 9煤南轨道石门 各设置 1 个永久避难硐室，分别可容纳 65 人、85 人。 二、事故相关情况 （一）（一）矿井采掘布置及产量矿井采掘布置及产量情况情况 事故前，二亩沟煤业 4 煤布置有 4101 综采工作面、4102 运输 7 顺槽掘进工作面和 4102 回风顺槽掘进工作面。 9 煤布置有 9102 高 档普采工作面及煤柱回收面、西回风大巷掘进工作面和 9101 外切 眼掘进工作面。 二亩沟煤业 2019 年采掘计划由峰岩集团平峰〔2019〕19 号文 批复，并报原平遥县安全生产监督管理局备案。煤柱回收面不属 于 2019 年采掘计划范围。 9102 高档普采工作面倾向长度 180m，走向长度 725m，采用双 滚筒采煤机割煤，刮板输送机运煤，单体液压支柱支护，全部垮 落法管理顶板。 9102 高档普采工作面北部与 9101 综采工作面相邻，南部与 9103 工作面采空区相邻。9101 综采工作面于 2019 年 5 月遇断层 回采受阻，9 月底暂时停采密闭。9101 综采工作面设计走向长度 725m，密闭时回采 350m。9103 高档普采工作面于 2019 年 5 月开 始回采，9 月底回采结束。 9102 高档普采工作面和煤柱回收面于 10 月 15 日开始回采， 至本起事故发生前，总共回采约 70m。 2019 年二亩沟煤业计划产量为 693kt。2019 年 111 月，二 亩沟煤业实际产量 618.477kt。 （二）煤柱回收面情况（二）煤柱回收面情况 本次瓦斯爆炸事故发生在煤柱回收面。经现场勘查分析，爆 源位于煤柱回收面刮板输送机机尾附近。 2019 年 10 月，在 9102 高档普采工作面开始回采前，二亩沟 煤业矿长王保选、总工程师刘会明违犯中华人民共和国煤炭法 8 ①的规定，决定违法开采 9102 运输顺槽与 9103 工作面采空区之间 的保安煤柱，由生产副矿长程培耀安排高档普采队队长吴昌燕具 体组织实施。 9102 运输顺槽与 9103 工作面采空区之间的保安煤柱宽度为 25m。事故发生时，25m 宽的煤柱全部被回采，煤柱回收面与 9103 工作面采空区直接贯通，煤柱回收面总共推进长度约 70m。 煤柱回收面采用放炮落煤，人工装煤，经刮板输送机转运至 9102 运输顺槽转载机。采用单体液压支柱支护，全部垮落法管理 顶板，超前 9102 高档普采工作面 3m 推进。由安装在 9102 运输顺 槽（距 9102 高档普采工作面 45m 处）的 FBDNo5.6/11 型局部通风 机供风， 乏风串入 9102 高档普采工作面。 煤柱回收面无作业规程， 与 9102 高档普采工作面同时作业。 （三）煤矿劳动用工情况（三）煤矿劳动用工情况 二亩沟煤业共有综采队工人称为“安徽队”、高档普采队工 人称为“四川队”和掘进队工人称为“福建队”三个采掘队组。综 采队负责 4101 综采工作面和 9101 综采工作面采煤，高档普采队 负责 9102 高档普采工作面和煤柱回收面采煤，掘进队负责井下巷 道掘进。 采掘队组工人由队组或其他工人介绍入矿，由二亩沟煤业组 织体检。体检合格后进行岗前培训，签订劳动用工合同，再由二 亩沟煤业综合办以派工单的形式分配到采掘队组。 ① 中华人民共和国煤炭法第二十四条第二款采矿作业不得擅自开采保安煤柱，不得采用可能危及相邻煤矿生 产安全的决水、爆破、贯通巷道等危险方法。 9 2019 年 9 月，二亩沟煤业工资发放表（距事故发生最近的一 次工资发放）显示，全矿职工总人数 732 人，其中签订劳动合同 人数为 683 人，缴纳工伤保险人数 643 人。 签订劳动合同人数小于职工总数，是由于地面季节性临时工 未签订正式劳动合同。缴纳工伤保险人数小于职工总数，是因部 分地面职工的养老保险、医疗保险在职工本村缴纳，不愿转入企 业。二亩沟煤业井下所有从业人员均签订劳动合同，并缴纳了工 伤保险。 采掘队组工资以计件方式考核，由生产科、技术科按月进行 考核核算。矿井生产队绩效考核办法规定综采队按 89.65 元/吨计酬，高档普采队按 20 元/吨计酬，掘进队按 4300 元/米计 酬，根据任务完成和安全情况上下浮动 10。 9 月份高档普采队工资核算总额为 81.9969 万元， 扣个人所得 税总额 2.5789 万元，实领工资总额 79.4179 万元，领取工资人数 94 人。工资由二亩沟煤业财务统一发放，领取人在工资表上签名 押印。 三、事故发生经过、报告及应急处置情况 一一 事故发生经过事故发生经过 11月18日早6时至7时， 二亩沟煤业高档普采队队长吴昌燕、 副队长刘兴成在综合大楼二楼会议室召开班前会，对当班工作进 行安排。 高档普采队当班共 35 人，分为机采和炮采两个小组。炮采组 在煤柱回收面作业，共有李中双、张兴银、吴照军、吴照明、童 10 仕贵 5 人，组长是带班副队长李中双。机采组在 9102 高档普采工 作面作业，共有 16 人，组长是吴涛和刘鹏。另有辅助工 14 人。 6 时左右， 煤柱回收面当班爆破工赵光明从地面火药库领取了 炸药、雷管，在副斜井口把炸药和雷管交给了炮采组工人。炮采 组工人张兴银携带雷管、李中双等 4 人携带炸药入井。赵光明因 身体不适当班没有下井，也未履行请假手续。 7 时左右，当班瓦斯检查工郭仲敬入井，检查了中央变电所、 水仓、避难洞室、9102 高档普采工作面等地点的瓦斯浓度，10 时 左右到煤柱回收面检查瓦斯。中午 12 时左右，郭仲敬离开。 8 时左右，当班安全检查工陈志荣入井，先到 9102 高档普采 工作面安全检查， 约 11 时到煤柱回收面进行安全检查， 随后离开。 8 时左右，当班带班矿领导、安全副矿长王安亮入井，9 时左 右到达煤柱回收面巡查，12 时左右离开。 13 时 07 分， 炮采组工人张兴银 （无爆破工特种作业人员证件） 在未执行“一炮三检” ①和“三人连锁爆破”②制度的情况下违章 爆破。爆破产生的明火引爆了 9103 工作面采空区涌入煤柱回收面 的瓦斯，发生瓦斯爆炸。 （二）事故报告情况（二）事故报告情况 13 时 50 分，带班矿领导、安全副矿长王安亮从井下打电话向 总工程师刘会明和矿调度室报告事故。14 时 31 分，刘会明电话汇 报矿长王保选。14 时 40 分，刘会明电话汇报平遥县应急管理局。 ① 煤矿安全规程执行说明第三百四十七条第（一）项“一炮三检”制度是指装药前、起爆前和爆破后，必须由 瓦检工检查爆破地点附近20m以内的瓦斯浓度。 ② 煤矿安全规程执行说明第三百四十七条第（二）项“三人连锁爆破”制度是爆破工、班组长、瓦检工三人必 须同时自始至终参加爆破工作过程，并执行换牌制。 11 15 时 40 分， 平遥县应急管理局电话汇报山西煤矿安全监察局晋中 监察分局（以下简称晋中煤监分局）。平遥县应急管理局和晋中 煤监分局接到报告后，按规定逐级上报事故情况。 事故发生后，二亩沟煤业未在规定时间内报告事故，属于迟 报。 （三）事故应急处置情况（三）事故应急处置情况 1.1.事故单位应急处置情况事故单位应急处置情况 事故当班全矿共入井 105 人，其中 35 人在事故区域作业。事 故发生后，81 人自行升井，24 人被困。11 月 18 日 13 时 56 分， 二亩沟煤业总工程师刘会明接到当班带班矿领导、安全副矿长王 安亮的事故报告后，立即通知所有矿领导、科室人员到矿调度室 集中，启动应急救援预案，组织开展救援工作，先期救出 5 名受 伤人员。 峰岩集团接到事故报告后，安排二亩沟煤业及时向有关部门 报告事故情况，在条件允许的情况下迅速开展救援工作，同时集 团领导立即赶赴二亩沟煤业参与救援工作。 2.2.政府部门应急处置情况政府部门应急处置情况 事故发生后，国家煤矿安全监察局副局长宋元明、山西省委 常委、副省长胡玉亭及山西煤矿安全监察局、山西省应急管理厅、 晋中市人民政府、平遥县委、县政府相关负责人第一时间赶赴二 亩沟煤业，成立了由山西省委常委、副省长胡玉亭任总指挥的抢 险救援指挥部，全力展开抢险救援。 经全力搜救，至 18 日 19 时 55 分，又救出 4 名受伤人员。至 12 19 日凌晨 2 时 30 分，15 名遇难人员全部被运送出井，抢险救援 工作结束。 3.3.应急救援评估结论应急救援评估结论 在本次事故救援中，企业、各级政府以及各方救援力量均以 抢救矿工生命为第一要务，响应及时、分工明确、处置科学、措 施得当。 四、事故发生后矿方隐瞒真相情况 2019 年 11 月 19 日，二亩沟矿长王保选、总工程师刘会明、 安全副矿长王安亮、通风区长兼技术副矿长王强、生产副矿长程 培耀统一口径，隐瞒保安煤柱实际回收时间,商量将保安煤柱回收 时间定在 11 月 13 日。 11 月 19 日， 总工程师刘会明安排通风区长兼技术副矿长王强 后补一份假的回收煤柱安全技术措施。王强安排技术科副科长郭 书林起草了9103 残留煤柱回收安全技术措施，并找相关人员 签字，签字日期为 11 月 13 日，事故调查期间提供给事故调查组。 五、事故造成的人员伤亡与直接经济损失情况 本次事故共造成 15 人死亡，9 人受伤。依据企业职工伤亡 事故经济损失统计标准（GB6721-1986）和有关规定统计，事故 共造成直接经济损失 2183.41 万元。 六、事故原因 （一）事故直接原因（一）事故直接原因 事故直接原因是二亩沟煤业违法开采保安煤柱，贯通 9103 采空区，造成采空区瓦斯大量涌入煤柱回收面，违章爆破产生明 13 火引爆瓦斯。 1.1.瓦斯来源瓦斯来源 9103 工作面采空后，上下邻近煤岩层不断释放瓦斯，逐渐在 采空区内形成高浓度的瓦斯流。二亩沟煤业违法开采保安煤柱， 煤柱回收面与 9103 工作面采空区贯通，采空区的瓦斯向煤柱回收 面运移，成为本次瓦斯爆炸的主要瓦斯来源。 2.2.火源火源 事故当班，煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材 质为煤粉和炭块，且封堵长度不足 ①。爆破作业产生明火，成为瓦 斯爆炸引爆火源。 （二）事故间接原因（二）事故间接原因 1.1.二亩沟煤业二亩沟煤业 （1）违法开采保安煤柱 矿方违反中华人民共和国煤炭法规定，违法开采 9102 运 输顺槽与 9103 工作面采空区之间的保安煤柱，造成煤柱回收面与 9103 工作面采空区直接贯通。 （2）通风管理混乱 煤柱回收面未形成独立的通风系统，采用局扇供风，乏风串 入 9102 高档普采工作面，形成违规串联通风 ②，并且未安设甲烷 等传感器。 （3）违章爆破作业 ① 煤矿安全规程 第三百五十八条 炮眼封泥必须使用水炮泥,水炮泥外剩余的炮眼部分应当用黏土炮泥或者用不燃性、 可塑性松散材料制成的炮泥封实.严禁用煤粉、块状材料或者其他可燃性材料作炮眼封泥。 无封泥、封泥不足或者不实的炮眼,严禁爆破。 严禁裸露爆破。 ② 煤矿安全规程第一百五十条第一款采掘工作面应当实行独立通风，严禁2 个采煤工作面之间串联通风。 14 事故当班爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破” 制度。当班爆破工没有下井，由无证人员进行爆破作业。煤柱回 收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材质为煤粉和炭块，且封 堵长度不足。爆破时没有撤离人员、未设置警戒 ①。 （4）煤矿企业对火工品管理不规范 一是二亩沟煤业对火工品的审批流于形式。煤柱回收面的民 爆物品领用批准单未填写领用班组名称，只标注了压底，以压底 工程的名义领取火工品，实际用于煤柱回收面，但二亩沟煤业的 安全检查工和值班领导均签字同意。二是违规运送电雷管。事故 当班爆破工将电雷管交给无爆破工特种作业证件的张兴银，由张 兴银携带入井 ②。 （5）人员位置监测系统形同虚设 二亩沟煤业未给高档普采队工人配备识别卡。事故当班入井 105 人，携带识别卡的仅有 68 人。 （6）9102、9103 回采面变更采煤工艺未按规定申报，煤柱回 收面违规采用炮采工艺 9102 和 9103 回采面采煤工艺由设计的综采变更为高档普采， 仅由峰岩集团批复，未按山西省煤炭工业厅关于进一步做好煤 矿生产能力登记公告和生产要素信息管理工作的通知（晋煤行 发〔2016〕307 号） ③规定报有关部门变更登记。 ① 煤矿安全规程 第三百六十三条第二款爆破前,班组长必须亲自布置专人将工作面所有人员撤离警戒区域,并在警 戒线和可能进入爆破地点的所有通路上布置专人担任警戒工作。警戒人员必须在安全地点警戒。警戒线处应当设置警戒 牌、栏杆或者拉绳。 ② 煤矿安全规程第三百四十二条由爆炸物品库直接向工作地点用人力运送爆炸物品时,应当遵守下列规定（一） 电雷管必须由爆破工亲自运送,炸药应当由爆破工或者在爆破工监护下运送。 ③ 关于进一步做好煤矿生产能力登记公告和生产要素信息管理工作的通知（晋煤行发〔2016〕307 号）第三条第 二项采煤工艺、生产系统、开采煤层、煤矿企业主体发生变化的，逐级上报以下纸质资料 1、变更说明。2、支持 15 煤柱回收面采用山西省明令禁止的炮采工艺，违反了山西省 煤炭工业厅关于加强煤矿井下生产布局管理控制超强度生产的 实施意见（晋煤行发〔2014〕718 号）第十条 ①的规定。 （7）劳动组织不规范 9102 高档普采工作面作业规程规定的作业形式为“三八”制， 但高档普采面和煤柱回收面实际按“两班”组织生产。早班 6 时 至 16 时，夜班 18 时至次日凌晨 4 时，工人作业严重超时。带班 矿领导不与工人同时出入井，队长吴昌燕不跟班。 （8）煤矿企业隐患排查和安全检查流于形式 从 10 月 15 日煤柱回收面开始回采到 11 月 18 日事故发生， 长达一个多月的时间内，二亩沟煤业开展了 3 次隐患排查和安全 大检查活动，每班还有带班矿领导和安全检查工，但他们对违法 开采保安煤柱、贯通采空区、违规串联通风等诸多严重违章行为 和重大事故隐患熟视无睹，不制止、不处置。 2.2.峰岩集团峰岩集团 （1）未落实主体企业安全管理职责 2019 年，峰岩集团总经理、二亩沟煤业安全生产挂牌责任人 王峰未到二亩沟煤业下井检查，未履行挂牌责任人职责 ②。峰岩煤 业总经理、总工程师分别兼任二亩沟煤业的矿长和总工程师，造 信息变更的相关证明材料或复印件（1）采煤工艺发生变化的，上报开采设计及批文、竣工验收批文等资料 ① 关于加强煤矿井下生产布局管理控制超强度生产的实施意见第十条（十）所有矿井必须实现机械化开采。优 先采用综合机械化开采工艺，选用技术先进、配套合理、可靠性高的综采装备，逐步提高工作面自动化程度；禁止采用 炮采工艺，淘汰非正规开采工艺，特殊条件下的开采工艺我省未明确允许的应按规定批准。新建、改扩建煤矿建设项目 不采用机械化开采的一律不予核准。 ② 山西省人民政府办公厅关于印发煤矿安全生产挂牌责任制实施方案的通知晋政办发〔2012〕37号规定挂牌责 任人的工作职责为督促煤矿排除安全隐患，确保安全生产和运行；指导、督促企业落实安全生产各项规章制度，做好安 全生产工作；定期检查挂牌单位安全生产情况，防止发生生产安全事故。要求挂牌责任人每月至少要到挂牌矿井下井检 查指导一次。 16 成自己监督自己的局面，使峰岩煤业对所属煤矿的安全管理职能 成为摆设。 （2）未严格执行安全检查制度 峰岩集团安全监督检查制度规定峰岩煤业每月至少对 所属煤矿进行一次以上全面安全大检查。但 9 月 15 日至 11 月 18 日，峰岩煤业对二亩沟煤业检查了 7 次，均未对二亩沟煤业 9 煤 采掘作业地点进行检查。 3.3.地方党委、政府及监管部门地方党委、政府及监管部门 （1）驻矿安监员对二亩沟煤业检查不到位、安全监管不力 驻矿安监员未认真履行职责，未发现二亩沟煤业长时间存在 的违法开采保安煤柱、贯通采空区、违规使用火工品、违章爆破 作业、违规串联通风、部分入井人员不携带识别卡等安全隐患。 （2）平遥县煤矿监管五人小组（以下简称五人小组）未认真 履行职责，检查不全面、检查次数不足 五人小组连续一个月未对二亩沟煤业 9 煤采掘作业地点进行 检查，未发现二亩沟煤业违法开采保安煤柱、违章作业等安全隐 患，对二亩沟煤业火工品使用监管不力。 （3）平遥县煤矿安全监管巡查队（以下简称平遥县煤矿巡查 队）履职不到位 平遥县煤矿巡查队对二亩沟煤业火工品使用情况监督检查不 到位，对二亩沟煤业存在的违法开采保安煤柱等安全隐患巡查不 到位，对五人小组及驻矿安监员管理监督不到位。 （4）平遥县应急管理局安全监管工作有漏洞 17 平遥县应急管理局落实平遥县深化煤矿安全攻坚年（2019） 活动方案（平办发〔2019〕28 号）不到位，对煤矿巡查队疏于 管理，对五人小组和驻矿安监员监督管理不到位，对二亩沟煤业 违法开采保安煤柱等安全隐患失察。平遥县人民政府调整领导分 工后，没有及时建议县政府调整二亩沟煤业挂牌责任人。 （5）平遥县委、县政府未全面落实煤矿安全生产相关职责 平遥县人民政府对平遥县应急管理局履职情况巡查和考核力 度不够，监督有关部门落实平遥县深化煤矿安全攻坚年（2019） 活动方案（平办发〔2019〕28 号）不到位。县政府领导调整分 工后，没有及时调整二亩沟煤业挂牌责任人。平遥县委履行安全 生产党政同责不到位。 （6）晋中市应急管理局（晋中市地方煤矿安全监督管理局） 对煤矿安全生产监督管理不到位 晋中市应急管理局（晋中市地方煤矿安全监督管理局）未按 照关于对全市煤矿办矿主体企业开展安全生产专项检查的通知 （市应急函〔2019〕30 号）的要求，对平遥县煤矿主体企业开展 抽查。 七、事故类别 经调查认定，本起事故为瓦斯爆炸事故。 八、事故性质 经调查认定，本起事故属生产安全责任事故。 九、对责任人的处理建议（45 人） （一）不予追究责任人员（（一）不予追究责任人员（2 2 人）人） 18 1.张兴银，男，1974 年 6 月出生，群众，初中学历，二亩沟 煤业煤柱回收面采煤工（当班兼职爆破工），无爆破工特种作业 人员证件，未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，违章 爆破，对事故发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，不予追究。 2.李中双，男，1978 年 8 月出生，群众，初中学历，二亩沟 煤业煤柱回收面当班跟班副队长，负责煤柱回收面安全生产工作， 爆破时未执行“三人连锁爆破”制度，对事故发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，不予追究。 （二）公安机关采取刑事强制措施人员（（二）公安机关采取刑事强制措施人员（9 9 人）人） 3.王保选，男，1963 年 4 月出生，中共党员，本科学历，峰 岩集团副总经理、煤业公司总经理、二亩沟煤业法定代表人、矿 长。2019 年 12 月 11 日因涉嫌重大责任事故罪被平遥县公安局刑 事拘留，2020 年 1 月 11 日经平遥县人民检察院批准，被平遥县公 安局执行逮捕。 王保选未履行法定安全生产管理职责，导致发生重大事故， 依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（三）项之规 定，对王保选处上一年年收入 60的罚款；事故发生后，王保选迟 报事故，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条 第（二）项之规定，对王保选处上一年年收入 60的罚款，合并处 上一年年收入 100的罚款，计人民币 32.7281 万元。 依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款 之规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号 19 142431196304096918）；依据中华人民共和国安全生产法第 九十一条第三款，王保选终身不得担任煤炭行业生产经营单位主 要负责人。依据国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域 失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知（安监总办〔2017〕 49 号）第二条第（一）项、第（六）项和第三条之规定，将王保 选纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。 4.刘会明，男，1967 年 1 月出生，群众，本科学历，煤业公 司总工程师、二亩沟煤业总工程师。2019 年 12 月 7 日因涉嫌重大 责任事故罪被平遥县公安局刑事拘留， 2020 年 1 月 11 日经平遥县 人民检察院批准，被平遥县公安局执行逮捕。 5.王安亮，男，1970 年 5 月出生，中共党员，本科学历，二 亩沟煤业安全副矿长。 2019 年 12 月 7 日因涉嫌重大责任事故罪被 平遥县公安局刑事拘留， 2020 年 1 月 11 日经平遥县人民检察院批 准，被平遥县公安局执行逮捕。 6.王强，男，1992 年 1 月出生，中共预备党员，二亩沟煤业 通风区长兼技术副矿长。 2019 年 12 月 7 日因涉嫌重大责任事故罪 被平遥县公安局刑事拘留， 2020 年 1 月 11 日经平遥县人民检察院 批准，被平遥县公安局执行逮捕。 7.程培耀，男，1969 年 2 月出生，群众，大专学历，二亩沟 煤业生产副矿长。2019 年 12 月 25 日，因涉嫌重大责任事故罪， 由平遥县公安局取保候审。 8.赵光明，男，1962 年 9 月出生，群众，初中学历，二亩沟 煤业爆破工。 2019 年 12 月 7 日因涉嫌重大责任事故罪被平遥县公 20 安局刑事拘留，2020 年 1 月 11 日经平遥县人民检察院批准，被平 遥县公安局执行逮捕。 9.郭仲敬，男，1967 年 2 月出生，群众，中专学历，二亩沟 煤业瓦斯检查工。 2019 年 12 月 7 日因涉嫌重大责任事故罪被平遥 县公安局刑事拘留，2020 年 1 月 11 日经平遥县人民检察院批准， 被平遥县公安局执行逮捕。 10.陈志荣，男，1962 年 9 月出生，群众，高中学历，二亩沟 煤业安全检查工。 2019 年 12 月 7 日因涉嫌重大责任事故罪被平遥 县公安局刑事拘留，2020 年 1 月 11 日经平遥县人民检察院批准， 被平遥县公安局执行逮捕。 11.吴昌燕，男，1971 年 1 月出生，群众，小学学历，二亩沟 煤业采煤队队长，负责工作面安全工作。2019 年 12 月 7 日因涉嫌 重大责任事故罪被平遥县公安局刑事拘留， 2020 年 1 月 11 日经平 遥县人民检察院批准，被平遥县公安局执行逮捕。 以上公安机关依法追究刑事责任的 9 名责任人，待司法机关 作出处理后，由有关部门按照干部管理权限给予相应的党纪政务 处分和其它处理。 （三）山西省监察委员会追究刑事责任人员（（三）山西省监察委员会追究刑事责任人员（4 4 人）人） 12.王飞，男，1993 年 5 月出生，群众，本科学历，山西平遥 人。平遥县应急管理局驻二亩沟煤业安监员（劳务派遣人员）。 依据公职人员政务处分暂行规定第九条（二）项、第七 条第二款之规定，责令辞职、追究刑事责任。 13.王文亮，男，1979 年 10 月出生，群众，大专学历，山西 21 平遥人。平遥县应急管理局煤矿监管五人小组组长（劳务派遣人 员）。 依据公职人员政务处分暂行规定第九条（二）项、第七 条第二款之规定，责令辞职、追究刑事责任。 14.梁宇，男，1989 年 11 月出生，中共党员，大专学历，山 西大同人。平遥县应急管理局煤矿监管五人小组包保二亩沟煤业 组员（劳务派遣人员）。 依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、公职 人员政务处分暂行规定第九条（二）项、第七条第一款之规定， 开除党籍、责令辞职、追究刑事责任。 15.李斌，男，1983 年 4 月出生，中共党员，大学本科学历， 山西平遥人。2019 年 6 月至今，任平遥县应急管理局煤矿安全监 管二股股长兼煤矿监管巡查队副队长（事业工勤编制）。 依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条、事业 单位工作人员处分暂行规定第十七条第九款之规定，开除党籍、 开除公职、追究刑事责任。 （四）山西省监察委员会给予党纪政务处分人员（（四）山西省监察委员会给予党纪政务处分人员（2020 人）人） 峰岩集团二亩沟煤业（峰岩集团二亩沟煤业（4 4 人）人） 16.李刚，男，1989 年 2 月出生，中共预备党员，大专学历， 山西平遥人。山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司机电科 科长。 李刚作为二亩沟煤业机电科科长，事故发生后在编造的煤柱 回收安全技术措施上签字，并签署“严格按此措施执行”的意见。 22 事故调查前期李刚向公安机关和事故调查组提供了虚假证言，将 保安煤柱开采时间说成 2019 年 11 月 13 日，存在对抗组织调查的 行为。 依据中国共产党纪律处分条例第三十四条、第五十六条 （四）项之规定，给予延长预备党员预备期一年处分。 17.毋晓俊， 男， 1990 年 1 月出生， 中共预备党员， 大专学历， 山西平遥人。山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司技术科 科长。 毋晓俊作为二亩沟煤业技术科科长，事故发生后在编造的煤 柱回收安全技术措施上签字，并签署“同意执行”的意见。事故 调查前期毋晓俊向公安机关和事故调查组提供了虚假证言，将保 安煤柱开采时间说成 2019 年 11 月 13 日，存在对抗组织调查的行 为。 依据中国共产党纪律处分条例第三十四条、第五十六条 （四）项之规定，给予延长预备党员预备期一年处分。 18.王帮峰，男，1987 年 2 月出生，中共党员，本科学历， 山西平遥人。山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司矿长助 理。 王帮峰作为二亩沟煤业矿长助理，事故发生后安排机采队刘 兴成在编造的煤柱回收安全技术措施上签字，并让刘兴成将签字 日期写成 2019 年 11 月 13 日，存在对抗组织调查的行为。 依据中国共产党纪律处分条例第五十六条（四）项之规 定，给予党内严重警告处分。 23 19.陈志武，男，1969 年 12 月出生，中共党员，本科学历， 山西平遥人。山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司生产副 总兼生产调度室主任。 陈志武作为二亩沟煤业生产副总兼生产调度室主任，在二亩 沟煤业开始违规开采保安煤柱以后，没有及时向领导建议并制止 这种违法违规生产的行为，对井下部分工人不携带人员定位卡以 及队组作业时间安排不合理的问题履职不到位，作为矿领导带班 下井检查时不细致、不全面，没有及时发现井下不执行“一炮三 检”和“三人连锁爆破”制度以及工人违章放炮等行为，对事故 发生负有重要责任。事故发生后陈志武在编造的煤柱回收安全技 术措施上签字，并签署“同意”的意见。事故调查前期陈志武向 公安机关和事故调查组提供了虚假证言，将保安煤柱开采时间说 成 2019 年 11 月 13 日，存在对抗组织调查的行为。 依据中国共产党纪律处分条例第五十六条（四）项之规 定，给予留党察看两年处分。 峰岩集团（峰岩集团（5 5 人）人） 20.武晓宏，男，1989 年 4 月出生，中共党员，大专学历，山 西平遥人。山西平遥峰岩煤焦集团煤业公司生产技术部部长。 武晓宏作为峰岩集团煤业公司生产技术部部长，负责审查集 团所属的明子煤业和二亩沟煤业的安全技术规程、采掘作业规程， 参与审查各项安全生产管理制度，参加编制矿井规划和年度计划， 把好安全技术关。从 2018 年开始武晓宏一直在明子煤业工作，从 未审查过二亩沟煤业的安全技术规程、采