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专题讲窿 CH IN F S FC O K , F -hU hIT v nfCTO R S 陈琦玲 北京大学人民医院心脏 中心 doi10．3969／j ．issn．1007 614x．201 1 27．001 人类 为 适应自然 界 的变 化，昼夜交 替，养成了日出而作、日落而息的生活习 惯。白天，为适应工作学习的需 要，保证 各个脏器能量供应，黎 明时 交感神经兴 奋，儿茶酚胺等物质分泌增加，使心率加 快，血压上Yt ‘ ，心脏排血量增加，这就是血 压的 “ 晨峰现象 ” 。而夜间交感神经活性 降低，迷走神经张力增加，心率减慢，血压 降低，这可能与人体的生物节律有 关，因 为人体在夜间休息时需氧量减少。因此， 人体各系统的功能调节呈现这种 周期性 规律改变，也就 出现 正常的杓型 血 压，但 高血 压患 者的这种波动性 会更大。由于 晨起交感神经的过度激活，而导致血压的 过度升高指清晨 时段血压快速上升，收 缩压 比夜 间血 压平 均上升 14m mH g甚至 急剧上升70 ～ 8 0mmH g及血液 黏 度增 强，出现高凝状态，心率增快，血流剪切力 增加，斑块破 裂，动脉血栓形成，发生卒 中、心肌缺血、心肌梗死、严重心律失常和 心脏猝死等心脑血管事件。有调查显示， 约4 0％心肌梗死和29％心脏性猝死发生 在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他 时段 的3 ～ 4倍 ，是死 亡的高发时间。 J型曲线 血压水平持续增高即高血压 是心 血管疾病的重要危险因素，降低血压可减 少心血管病的发生，但是血 压水平过度降 低同样会因重要脏 器血流灌注不足而对 机体造成不良影响。因此，在人体血 压水 平与心 血管危险性之间存在着J型曲线 关系。而J型曲线 的辩 论已经持续了30 多年，充分认识 这 一 现象对于制定科学合 理的降压治疗策 略具有重 要意义。然而 长期以来，由于相关研究证据较少且其结 论不甚 一 致，不同学者对于J型曲线现象 是否存在以及降压治疗 是否应设低限 一 直存在争议。 近年来，随着 一 些新研究及其荟萃分 析结果的公布，J型曲线现象得 到越来越 多学者的认同。从前瞻性，随机高血压最 佳治疗HOT的研究数据引起了人们对 晨峰 高血压与J型曲线 巾 L压J型曲线和心血管关 系／非心I n 【管事 件关系的 一 些思考，发现存在潜在疾病的 患者，血压降得过低会使心Ⅱ l L管疾病和非 心血管事件的风险更大。从HOT研究可 以看出，对于单纯高lf I L压患 者使舒张压 DB P降低至≤80m mHg，有利于单纯高 血压的治疗，它是安全的。然 而，在冠心 病冠状动脉血流储 备有 限存在时有J 型曲线与D B P和治疗心肌梗死的关系。 新近 的O NT AR G E T 试验替米 沙坦 单用或与雷米普 利联用 全球终 点试验 研究指 出，降压治疗中虹压并非越 低 越 好，在 高危 患 者中收 缩压S BP 130mmH g会增加心 血管病死率。美国高 血压学会ASH公 布 的新 靶点 治疗试验 T NT指出S B P和D B P均与心 血管事件 之间有着J型曲线关系，提示低血压水平 有害无益。这些新 的循证 医学证据 肯 定 了降压治疗中的J型曲线现象。 需要注意的是，从上述研究中可以看 出，J型曲线往 往 发生在 特 定的 人群 中， 如老年、既往有缺血性心脏病、合并左心 室肥厚 的高血 压患 者。 Bangalore等对 INVEST研究的最新分析结果显示 ，在高 危高血压患者 中，血 压水平，尤其是D B P 水平与全因死 亡、致命和非致命性心肌梗 死以及卒中均呈现J型关 系。 DB P 82。7mmH g显著增 加致命性和非 致命性 心肌梗死的危险。 高血压是C VD最重要的危险因素之 一 ，长期高m 压导致机体动脉粥样硬化 的 发生 和发展。重要脏 器 如冠状 动脉、脑 动脉和肾动脉出现的动脉粥样硬化，使 动脉内径变窄。在这种情况下，重要脏器 的血供依赖于血压，特别是冠状动脉灌注 依赖于 D B P 。当D B P降低 到 一 定 范围 60 ～ 70m mH g时，重要脏器血流灌注显 著减少，导致 重要器官缺血、损伤，最终会 导致心脑血管事件增多，死亡率增加，m 现血压与死亡率的J型曲线。因为相 对 于任何其他阻管床，冠脉循环得到的大部 分血供是在舒张期灌注，因此，在舒 张压 可以阻碍靶器官血流过多地下降。如果 舒张压过低，对冠状动脉的供m不 足，加 重缺氧，冠状动脉痉挛加重，从而导致急 性 冠脉综合征的发生。 凶此在高危 的高血 压患者，平稳降 压，减小脉压差，是保证组织供氧，正常新 陈代谢的重要保证。 J型 曲线与降压策略 在循证 医学指导下遵循 个体化治疗 原则应成为上策，既要降低哑压，义不能 盲目地过度降压。 ●尽量使用作用较强 而且持续 时 间 较长又平稳的降压药物，如替米 沙坦、氨 氯地平等，每天清晨起床后给药1次，不 仅能控制整个24小 时血压的平均 水平， 而且能有效阻遏服药后18 ～ 24小 时最 后6小时血压 上升的幅度。 ●对于夜 间与清晨血 压难于控制者 ， 可在午后或睡前再服1次药如起床后吃 了第1次药后，1800左右再服1次；而 联合用药者，可分开2次服用，使药物对 血压的时间控制范围更广。 ●对脉压差大，特别是老年高1 0 L压患 者、有冠心病等高危高m压患者，血 压不 能 120／70mmH g。对老年单纯收缩期高 血压患者，尽 量 首 选降高压收缩压效 果好的降压药，如长效钙离子拮抗剂、利 尿剂。 ●如有条件，可使用药物定时释放制 剂C OE R，这种制剂采用 吸收后 迅速起 效的短效药物，临睡前服用后药物在清晨 定时释放，控制即刻眦压。 ●尽 量行24小 时血 压监测 ，从三方 面了解l 札压有无晨起高血 压；是杓型、非 杓型、超杓型、反杓型血 压；m压最高值与 最低值，调整用药。 中国社区医师医学专业2011年第27期第13卷总 第288期3
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